腎囊腫的影像解剖學分型在后腹腔鏡去頂減壓術中的應用體會

任羅達 肖峰 王雷 張亞利 張俊 趙立娟

腎囊腫的影像解剖學分型在后腹腔鏡去頂減壓術中的應用體會

任羅達 肖峰 王雷 張亞利 張俊 趙立娟

目的探討腎囊腫簡易影像解剖學分型，對腹腔鏡手術尋找腎囊腫的意義。方法 對2007年3月至2011年12月我們根據CT等影像學資料對30例腎囊腫進行了簡易影像解剖學分型，并根據不同的類型，術中采取不同的路徑尋找囊腫，實施腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術。結果 我們根據影像學特征，將腎囊腫分為腎蒂背外側上極型、腎蒂背外側下極型、腎蒂腹內側上極型、腎蒂腹內側下極型。根據不同類型，術中采用不同路徑實施手術30例，手術全部成功。無輸血病例，無腎蒂損傷、腎實質損傷、大出血、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥病例。結論 術前對腎囊腫進行簡易的影像解剖學分型，對后腹腔鏡下實施囊腫去頂減壓術具有較好的指導意義。

腹腔鏡;腎囊腫;泌尿外科

近20年來，醫學影像技術及設備得到了迅速的發展，對占位性病變的定位越來越精確，但目前CT圖像對腎囊腫還沒有明確的定位分型，2006年9月至2009年12月我們對30例欲實施后腹腔鏡下去頂減壓術患者的CT圖像進行了簡易定位分型，并根據不同的類型，術中采取不同的解剖路徑尋找囊腫實施手術，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例。年齡42.5(32～56)歲。囊腫最大直徑4.8(4.1～7.2)cm。左腎囊腫16例，右腎囊腫14例。手術前常規行雙腎彩超及CT平掃加增強檢查以明確囊腫的位置、大小、數量、及與腎蒂的位置關系。根據CT圖像將囊腫分為腎蒂背外側上極型、腎蒂背外側下極型、腎蒂腹內側上極型、腎蒂腹內側下極型。具體分型方法:根據CT圖像如囊腫的2/3位于腎蒂背外側上極，定義為腎蒂背外側上極型;同樣方法定義腎蒂背外側下極型、腎蒂腹內側上極型、腎蒂腹內側下極型。腎蒂背外側上極型9例，腎蒂背外側下極型11例，腎蒂腹內側上極型8例，腎蒂腹內側下極型12例。

1.2 方法 全身麻醉，取健側臥位，腰部抬高。常規制備后腹腔間隙，三孔法置入操作器械［1］。根據術前不同的定位分型，采取不同的解剖路徑尋找、處理囊腫。

腎蒂背外側上、下極型:進入后腹腔，首先尋找腰大肌，在其表面利用超聲刀或電凝鉤縱行切開腎周筋膜、腎周脂肪囊，在腎周脂肪囊與腎纖維膜相對無血管間隙分離腎臟背外側，至腎臟上下極，內側至腎蒂，并牽拉腎臟至腹側。再根據上、下極類型、相應切開上極或下極的腎周筋膜及脂肪囊，此時囊腫就暴露視野中。

腎蒂腹內側上、下極型:進入后腹腔，首先尋找腹膜反折，并在其稍背側利用超聲刀或電凝鉤縱行切開腎周筋膜、腎周脂肪囊，在腎周脂肪囊與腎纖維膜相對無血管區間隙分離腎腹內側，至腎臟上下極，內側至腎蒂，并牽拉腎臟至背側。再根據上、下極類型、相應切開上極或下極的腎周筋膜及脂肪囊，此時囊腫就暴露在視野中。

找到囊腫后，用超聲刀或電凝鉤游離囊腫至正常腎臟組織。距腎實質約5mm切除囊壁，吸干凈囊液，生理鹽水反復沖洗囊腔及四周，碘伏棉球涂擦囊腔。游離部分帶蒂脂肪囊填塞囊腔，并將其與囊壁邊緣用一枚Hem-o-lok固定。留置引流管，其頭端放入囊腔內。腎臟復位，按解剖層次關閉各穿刺孔。

1.3 觀察統計指標 觀察指標包括平均手術時間、平均術中估計失血量、平均術后止痛劑用量、平均術后恢復飲食、平均下床活動時間、平均術后住院日、術中術后并發癥發生率等。手術時間定義為從皮膚切開到切口關閉的時間;用統計軟件SPSS 12.0對臨床數據進行平均數、率等統計分析。

2 結果

30例手術全部獲的成功。平均手術時間35.5(15～46)min。術中平均出血量15.8(10～35)ml，術中無腎蒂損傷、腎實質損傷、大出血、腹腔臟器損傷等病例發生。腹膜損傷1例，直徑＜2cm給Hem-o-lok夾閉，沒有影響手術進程。術后平均下床活動時間12.4(8～24)h，平均胃腸功能恢復時間13.5(6～18)h，術后平均哌替啶用量35.7(25～50)mg，術后平均引流量60.8(30～75)ml，術后第二天復查腎功能及電解質均處于正常范圍內。術后平均住院日(6.8±1.3)d。病理診斷:單純性囊腫22例，淋巴管性囊腫8例。獲得27例隨訪，中位隨訪時間8(6～12)月，1例患者術后6個月復發彩超提示囊腫約0.8cm，12個月再次復查囊腫無明顯增大，仍在進一步隨訪中。

3 討論

單純性腎囊腫是是后天獲得性的良性腎腫疾病。具體發病機制目前仍不十分清楚，男女比例1.4～1.6:1。隨著年齡的增長，發病率逐漸上升。1993年Ravine等［2］統計，50歲以上患病率約50%;70歲以上患病率達90%。較小的腎囊腫一般無特殊臨床表現，也不需要特殊治療。目前公認的是當囊腫直徑＞4.0cm，或有嚴重的壓迫癥狀，并發有出血、感染、結石、血尿、高血壓、腫瘤等并發癥時，則需要處理。治療方法有開放性囊腫去頂減壓術、彩超引導下腎囊腫穿刺術以及腹腔鏡囊腫去頂術等。

1992年Morgan等［3］首次報道腹腔鏡下腎囊腫去頂術;國內那彥群等［4］1994年首次開展腹腔鏡治療腎囊腫獲得成功。目前，腹腔鏡已作為治療腎臟囊腫的首選。術中如何迅速準確地找到囊腫是手術成功的關鍵步驟。有后腹腔鏡經驗的醫師均有體會，術中尋找腎囊腫有時并不那么容易。

我們根據CT圖像特征，將腎囊腫分為腎蒂背外側上極型、腎蒂背外側下極型、腎蒂腹內側上極型、腎蒂腹內側下極型。根據不同類型，術中采用不同解剖路徑實施手術30例，手術全部成功。術中無腎蒂損傷、腎實質損傷、大出血、腹腔臟器損傷等病例。平均手術時間35.5(15～46)min。術中平均出血量15.8(10～35)m l，明顯由于文獻報告。馮照晗［5］等報道后腹腔鏡下腎囊腫開窗術100例，平均手術時間44min，中轉開放3例。曾國軍［6］等報道后腹腔鏡手術治療單純性腎囊腫468例，平均手術時間均手術時間(53.18±0.95)min，15例出現尿漏、感染等術后并發癥。

我們認為術前對腎囊腫進行簡易的CT定位分型，對后腹腔鏡下實施囊腫去頂減壓術具有較好的指導意義，具體如下(1)CT定位分型可以進一步明確囊腫與腎蒂血管、腎盂的關系，有利于保護上述結構，避免嚴重并發癥的發生。(2)CT定位分型對術中尋找囊腫指明了方向，避免了尋找囊腫的盲目性，減少了對腎臟的游離以及對腎臟與整個機體的創傷，縮短了手術時間，更符合微創手術原則。

總之，根據不同的CT定位類型，術中采取不同的解剖路徑尋找囊腫，具有手術時間短，術后疼痛輕，術后住院日短，術后恢復快等優點，腎囊腫的CT定位分型對后腹腔鏡下去頂減壓術具有較好的指導意義。

［1］ 張楠，翟振波，金雷，等．Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性腎切除術中的應用．中國內鏡雜志，2008，14(12):1233-1234.

［2］ Ravine D，Gibson RN，Donlan J，et al．An ultrasound renal cyst prevalence survey:specificity data for inherited renal cystic diseases．Am JKidney Dis．1993，22(6):803-807.

［3］ Morgan C Jr，Rader D．Laparoscopic unroofing of a renal cyst．J Urol，1992，148:1835-1836.

［4］ 那彥群，李雙利，郭應祿．腹腔鏡切除腎囊腫．中華泌尿外科雜志，1994，15(5):342-343.

［5］ 馮照晗，劉乃波，張冠，等．后腹腔途徑腹腔鏡下腎囊腫開窗術100例報告．中國微創外科雜志，2008，8(3):262.

［6］ 曾國軍，饒晟，朱育春，等．經腹膜后腹腔鏡手術治療468例單純腎囊腫療效觀察．華西醫學，2008，23(6):1277-1278.

471003洛陽，解放軍五三四醫院泌尿腎病科

·綜述·