溫補脾腎法在慢性特發性血小板減少性紫癜中的應用

楊佳華，史國梅，王蘭英

(1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州730050;2.焦作市中醫院，河南 焦作454000)

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是臨床最常見的血小板減少性紫癜，可分為急性型(AITP)和慢性型(CITP)，前者好發于兒童，后者多見于成人。本病病因和發病機制目前尚不十分清楚?，F代醫學傾向于認為，人體在各種致病因子的作用下，產生自身抗血小板抗體，使血小板免疫性過度破壞所致。目前，西醫治療本病的常用方法有糖皮質激素、脾切除、免疫抑制劑等，這些療法雖然起效快、療效顯著，但大多維持時間短，且副作用較多，故不少患者特別是慢性型患者，越來越多地尋求中醫中藥治療。筆者就自己的臨床體會，將溫補脾腎法在治療CITP中的運用介紹如下，供同道參考。

1 病機和治則

慢性特發性血小板減少性紫癜(CITP)屬中醫學血證中“鼻衄”“紫斑”等出血諸證，以及“虛勞”等范疇。機體在感受外邪、久病體虛等各種致病因素作用下，導致脈絡損傷或血液妄行，使血溢脈外［1］，或瘀于肌膚黏膜，或溢出口鼻諸竅等處而成本病。因本病反復發作，病程長，使臟腑機能受損，陰陽失調，氣血不足，故常表現為氣血虧虛、肝腎虧虛、陰虛火旺等虛證為主的臨床證候;但總以脾腎氣虛為根本。因氣屬陽，故氣虛日久可導致脾腎陽虛，溫煦失職，臟腑功能低下，無力化生氣血，而使病情加重。其治則重在溫補脾腎，益氣扶正，促進氣血化生，使血小板升高，以治其本。

2 病案舉例

患者，女，56歲，2011年8月15日初診。主訴:倦怠、乏力10個月，加重3個月?；颊?0個月前因感冒在當地醫院化驗血常規，血小板減少至30×109L－1，后到某省醫院經免疫學及骨髓穿刺涂片等檢查，確診為特發性血小板減少性紫癜。因患者有十二指腸潰瘍及嘔血病史，忌用激素，故確診后即回當地求治于中醫。期間，化驗血小板數曾上升到70×109L－1，但近3個月來呈明顯下降趨勢，最低至10×109L－1?，F癥:倦怠，乏力，腰膝軟軟，手足微涼;脘悶納差，大便稀溏，每日2～3次，小便調;舌質淡紅，苔薄白，脈沉弱。體格檢查:全身皮膚黏膜無瘀斑瘀點，束臂實驗陽性。生化檢查示血小板13×109L－1。西醫診斷:慢性特發性血小板減少性紫癜。中醫診斷:虛勞，證屬脾腎陽虛，氣血不足。治宜溫補脾腎、益氣養血，給予桂附地黃丸合龜鹿二仙膠加減。藥物組成:熟地黃20 g，山藥15 g，山茱萸20 g，牡丹皮 6 g，白茯苓 10 g，澤瀉 6 g，炮附子 3 g，肉桂 3 g，黨參15 g，炒白術10 g，阿膠10 g(烊化)，鹿角膠10 g(烊化)，枸杞子15 g，炙黃芪30 g，當歸10 g，巴戟天15 g，炒麥芽30 g。水煎服，1 d 1劑。9月27日二診:患者服上方40劑，困乏、腰膝痠軟明顯減輕，手足轉溫，食納可，大便干，1～2 d 1次，小便調;舌質淡紅，苔薄黃，脈沉。生化檢查示血小板56×109L－1。效不更法，上方去炮附子、肉桂，以免燥熱傷陰，加肉蓯蓉30 g，增強溫補腎陽及潤腸通便之功。11月7日三診:患者服二診方藥20余劑后因感冒而停藥，改服感冒藥，現感冒愈?，F癥:頭暈乏力，腰膝酸軟，咽癢，納差、飯后腹脹，大便稀軟，每日1～2次，小便調。咽部輕度充血，扁桃體無腫大;舌質淡紅，苔薄白，脈沉弱。生化檢查示血小板33×109L－1。辨證治法同前，給予初診藥方加木香6 g、陳皮10 g理氣醒脾、消痞，炒僵蠶10 g疏風清咽。1月16日四診:患者服三診方藥60余劑，現偶有頭暈，腰酸困，食納可，二便調。舌質淡紅，苔薄黃，脈沉細。血小板68×109L－1。處方:給予初診藥方去炮附子、肉桂;加雞血藤30 g、龜板膠10 g(烊化)，以增強滋陰養血之功。后守本方加減化裁100余劑，期間多次化驗血小板在50×109L－1～70×109L－1之間。

按 本病例雖然為慢性特發性血小板減少性紫癜，但無出血癥狀，而表現為脾腎陽虛之虛勞癥候，故用桂附地黃丸合龜鹿二仙膠加減治療。方中熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓補益腎精，少佐附子、肉桂溫煦脾腎，鼓舞陽氣;鹿角膠、龜板膠、黨參、枸杞子溫腎壯陽、補氣生血。兩方合用，共奏溫補脾腎、益氣養血之效。

3 討論

目前，中醫治療CITP，因各醫家認識和臨床經驗不同，而治法各異，但臨床總不離“虛證”，這是辨證論治的根本所在。脾腎陽虛型臨床雖不常見，但此型患者往往年齡偏大，病程長，或合并有其他慢性病，癥狀復雜，治療比較困難，故選用桂附地黃丸為基礎方治療。本方為金匱腎氣丸的衍變方，將干地黃改為熟地黃、桂枝易為肉桂，故該方較金匱腎氣丸溫補之性增強［2］，故可治療脾腎陽虛型CITP。筆者在臨床實踐中體會到，無論何種證型，在辨證論治的基礎上酌加溫腎健脾之品，如山茱萸、鹿角膠、巴戟天、龜板膠、黨參、黃芪等，往往能夠收到較好療效。

筆者在臨床實踐中注意到，CITP患者常因感冒等使血小板減少、臨床癥狀加重，故考慮本病可能與病毒感染等有關。故臨證時，可在辨證論治的基礎上，適當加用具有抗病毒作用的清熱解毒中草藥，則療效更佳。

［1］周仲瑛.中醫內科學［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2009:381－382.

［2］王加鋒，展照雙.金匱腎氣丸與桂附地黃丸不同補腎機制研究［J］.山東中醫雜志，2011，30(6):375 －376.