《張氏醫通》的學術特色

楊 玲，宋益東

(東平縣中醫院，山東東平271500)

《張氏醫通》［1］是一部論述內、外、婦、兒、五官諸科雜病證治的叢書，共十六卷，系清初張璐著。張璐，字路玉，號石頑，長洲(今江蘇吳縣)人。弱冠之年，棄儒治醫，勵志岐黃六十余載。張氏治學，擷采百家，參以己意，驗之臨床。在精研勤思，薈萃折衷之中，不乏自己的創新和卓識。茲不惴愚陋，試將《醫通》的學術特色探討于下。

1 擷采百家，撮其精華

凡在醫學上有較大成就者，無不從研究經典入手，溯本尋源，在此基礎上，并能采擷百家，融貫古今，取其長而舍其短，結合臨床實際，然后有所徹悟，張璐就是這樣一個杰出的醫學大家。《醫通》中參考書目達130種之多，每種病首列《靈》、《素》病機，次列《傷寒》、《金匱》治例，并詳加詮釋，繼則精選摘錄歷代名著。所引內容或病因病機之發揮，或診病辯證之方法，或治法方藥之縱橫，這些論述，其中頗多精辟灼見。如引王安道，經云:“陰虛生內熱奈何?曰:有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”有所勞役，脾胃氣虛。脾胃為氣機升降的樞紐，氣虛則清陽不升，濁陰不降，升降失常，中焦氣機郁滯，阻則氣火不得泄越，則“少火皆成壯火，而為內熱，東垣所言，正與經旨相合”。王氏準確的闡發了氣虛火熱的病機。又引陸麗京“勞役傷脾者，證必發熱頭痛，惡風畏食，自汗喘乏，脈必氣口虛大，平昔未慣勞作之人多此，東垣補中益氣湯證也”之言，此為氣虛發熱之典型表現。以上二家對東垣學說的發揮，不但醫論通達，亦符合臨床實際，誠經驗有得之言，實有功于東垣。

所錄辨證方法，亦精切有理，如張景岳辨痢云:“相似之際，尤當審察。”如以口渴為實熱，似矣，但凡瀉痢，必亡津液，安得不渴，當以喜熱喜冷別之。以腹痛為實熱，似矣，但痢生于內，腸道損傷，安得不痛，當以痛之緩急，按之可否，腹脹與否分之。以小便黃赤短少為實熱，似矣，但水從痢去，尿必量少黃赤，當以小便灼熱與否，津液之盈虧，膚色之澤夭辯之。如此辨析入微，直至今日，亦常為我們所遵循。

有關治法，引俞嘉言“凡治水氣喘促，以順肺為主，肺氣順，則膀胱之氣化，而水自行矣……故水道不利，而成脹滿，以清肺為急”，清肺順氣，肺氣肅降，則水道通調，水行則喘定脹消。俞氏之說，識見宏博，理明法妙，臨床用之，每獲捷效。

2 析疑啟奧，迭出新意

張氏在擷采百家，融貫古今的同時，結合臨床實際，勤思精研，察其是非，明其真偽，絕不盲目茍同，人云亦云。因此，他不論是對經典醫籍的研究，還是臨床實際問題，都多析疑發微，真知灼見。如《內經》“脫營”一病，他謂營氣內奪，五志之火煎迫為患，“原夫脫營之病，靡不本之于郁”。他詳細的描述了本病的癥狀:外則如膺乳腋脅，肘腕脛膝，各隨陰陽偏阻而瘕聚其處，初如痰核，不赤不痛，見證甚微，病者略不介意，久而不已，則上下連屬，如流注然，漸而增大，堅硬如石，破后無膿，唯流血水，其破敗之狀，有如榴子之裂于皮外，蓮實之嵌于房中，與翻花瘡形象無異。若郁于臟則為噎嗝等證，與流注乳巖同源異派。“是百死一生之病”，“常發與疏忽之中”，治療“攻補皆為扼腕，良工無以易其情志”，“在始萌可救之際，一以和營，開結為務”。張氏不拘前人舊說，根據臨床實際，闡發脫營的精辟見解，補前賢之空白，開后世之先河，確是難能可貴的。

又如肺脹的病機，謂“肺脹而咳，左右不得臥，此痰挾瘀血礙氣而脹”，用活血化瘀之品治之。張氏依據豐富的實踐經驗和創造性思考，提出如此切中肯綮的見解，內蘊精奧，和現代醫學的研究正相吻合，值得臨床深入研討。

3 醫術精湛，獨樹一幟

張氏畢生診務繁忙，臨證從不因循敷衍，而是勤思不茍，析疑解惑，辨病識證獨具只眼，遣方用藥巧運匠心，達到了爐火純青的境界，形成了獨特的風格，享有醫名，對后學教益匪淺，歸納之有以下幾個方面。

3.1 精于診脈

張氏對脈診的研究和應用，深得脈法真諦，每一病種之后，都附以辨脈之法，把脈診作為審查病機，擬定治法，選方用藥，判斷預后的重要依據，尤其對脈理的分析，脈形的體會，都頗有心得，符合臨床實際。如論火脈說，脈法所云“浮而實大為虛火，沉而實大為實火”，其說似是而實不然，火性燔烈，抑之則空，雖有虛實之分，實無沉實之脈，但以洪盛滿指者為實火，火盛之脈，浮取雖洪盛滑疾，中按則軟闊不堅，重按則豁然中空，尋之脈見指旁，舉指澀澀然，如輕刀刮竹之狀。若洪盛中重按益堅實，指下如循薏苡子狀者，皆有形濕熱之蘊積。若弦細而數，按之益堅，為肝腎真脈。或虛大數疾，為火邪耗劫真陰，虛陽飛越之征。他把實火虛火之脈交待得清清楚楚，并把易誤診為火象的肝腎真臟之脈，痰濕蘊積之脈并舉出來，以資鑒別，樸實無華，有血有肉，確是頗有心得之論。

張氏臨證中脈診的運用，更是推勘精細，意究病源，如一人傷食嘔吐，發熱顱脹，自利黃水，六脈模糊，指下尋之似有似無。診之，六脈雖皆澀弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，認為食填中宮，不能鼓運其脈，乃脾不消運之兆。又治一媳，瘧久大虛，飲食大減，經水不調，今春時發寒熱，腹滿不食，擬進破血、通經之劑。石頑診其脈，左寸厥厥動搖，右關與兩尺雖微弦，而重按、久按，卻滑實流利，惟右寸左關虛濡而數，尋之澀澀少力，此陰中伏陽之象，胎脈無疑，良由中氣虛乏，不能轉運其胎，故而作脹。可謂議論風生，切合病機，對后學頗多啟悟。

3.2 詳析病機

張氏在每一病種開端，或借闡釋經文，或摘錄先賢妙語，或增廣其說，闡發病機深入精微，后提出治法方藥，如前王安道關于氣虛發熱的病機。在醫案中更見其辨析細微，剖根探源。如一夫人，恒有眩暈之疾，六脈皆帶微弦，而氣口尤甚，緣性多郁怒，怒則飲食不思，每服消導之味，則中土愈困，飲食化為痰，痰從火化，而為眩暈。又如一女，發熱頭痛、腹痛、咳逆無痰，十指皆紫黑而疼，脈弦細而數，右大于左，乃懷抱不舒，肝火郁于脾土而發熱，熱蒸于肺故咳，肺本燥，故無痰，脾受木克，故腹痛，陽氣不得發越，故頭痛，四肢為諸陽之本，陽氣不行，氣凝血滯，故十指疼紫。條分縷析，不遺纖毫，類此案例頗多，足資我輩鑒之。

3.3 活用成方

張氏對于病證的辨證論治，善用古人成方靈活化裁。在成方選用、加減變通方面，以理貫之，以法約之，出新意于法度之中，極盡變化之妙。如用二陳湯治嘔吐，氣滯者加白豆蔻、砂仁，熱吐者加黃連，冷涎吐加丁香，氣升嘔加沉香，氣不和加木香并入姜汁少許，寒吐加丁香、炮姜，熱吐加梔子、黃連、竹茹、枇杷葉、葛根、姜汁、蘆根汁，怒中飲食嘔吐加青皮、木香，痰滿胸喉，粥藥到口即吐，加枳術、砂仁、厚樸、姜汁，虛加人參。又用治咳嗽，咳嗽嘔吐并作，為肺胃俱病，先安胃氣，二陳湯加蘆根、姜汁、制枇杷葉;咳嗽吐痰與食俱出者，此飲食失節，脾氣不利清濁相干，二陳湯加枳術、杏仁、細辛;有食積痰飲發熱，二陳湯加香附、枳殼;食積發熱加姜汁炒川連，寒食作嗽，加炮姜。加減法有十四種之多，守法嚴而不拘，變化活而不亂。在醫案中，更是方與法合，藥隨證變。如他治某公，仲秋喘嗽氣逆，診之兩尺左關弦數，兩寸右關澀數，弦者腎之虛，澀者肺之燥，因水虧火旺，陰火灼燥肺金，用千金麥門冬湯去半夏生姜之辛燥，易以葳蕤白蜜之甘潤，藉麻黃以鼓舞麥冬、生地之力，麻黃雖主表，今在麥門冬湯中，不過借以開發肺氣，原非發汗之用，連進二劑，是夜便得安寢。后以六味、生脈加葳蕤、白蜜調治而安。可謂“醫必有方，醫不執方”，值得后人效法。

3.4 金針度人

張氏在《張氏醫通》中頗多精當之筆，雖寥寥數語，著墨不多，但實為金針度人之處。如“咳嗽聲嘶、咽喉不適，皆是火郁痰滯，必用生姜之辛以散之”。臨床治療痰氣互結，郁熱灼津之慢性咽炎，用生姜散結行滯，可使郁熱得以宣泄，有“火郁發之”之妙。“枯萎仁甘能潤肺，寒能降火，治熱嗽之要藥”，“肺脹喘滿，當以葶藶為向導也”，葶藶瀉肺降氣，近代研究有強心利尿作用，治慢支肺心病、左心功能不全，有良好效果［2］。又如在葶藶大棗瀉肺湯后指出“此治肺癰吃緊之方也，若畏其峻而守王道之方，真養癰以待斃耳”。其治淋病，謂“樸硝雪白者，治痛淋殊效”;“石膏火煅，同琥珀、滑石、乃石淋之要藥”，“加味葵子茯苓散，專治石淋之圣藥”。又如治小便不通，謂“若右寸獨數，小便點滴而下者，此金燥不能生水，氣化不及州都，生脈散去五味子、易大劑紫菀，可一服而愈”。總之，張氏作為一代名醫、大家，其勤學析疑，勇于創新的治學精神，師古不泥，別具特色的豐富經驗，值得我們深入學習研究。

［1］張璐.張氏醫通［M］.上海:錦章堂圖書局，1935.

［2］焦樹德.用藥心得十講［M］.2版.北京:人民衛生出版社，1982:8－194.