中醫微創針刀鏡在風濕性關節炎中的應用

劉明嶺，林昌松，關 彤，劉清平，劉麗娟，雷旭杰，徐 強，張明英

(廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕病科，廣東廣州510405)

中醫外治法治療風濕病歷史悠久，種類繁多，隨著科技的進步、現代醫學的發展，中醫外治法也有了長足進步。中醫微創針刀鏡即是其中一典范，它融診斷、治療于一體，臨床應用多年，療效可靠。筆者采用本技術治療各類風濕性關節炎多例，現將臨床運用體會進行總結報道如下。

1 中醫微創針刀鏡診療技術概要

1.1 定義

中醫微創針刀鏡檢查治療術是以西醫解剖學、手術操作為基礎，以中醫理論為指導的微創診療技術。該技術融合了現代醫學的內窺鏡、微創外科技術和傳統醫學的小針刀技術，診療過程中在不破壞整體結構的前提下，僅改善微細組織結構，是毫針和常規外科手術無法替代的新技術，可視為傳統醫學外治法的延伸，具有疏通經脈、開痹消瘀作用。

根據不同病證采取不同的治療方法，常用術式有摘除術、清創灌洗術、松解術、對口灌注減壓術、椎管內外會師減壓松解術、微創可視溶盤術等;常用治療手法有通透剝離法、橫向鏟剝法、縱向疏通法、縱向推剝法、倒鉤法、鉗剪法及中藥緩釋劑置入法等，這些療法可有效疏導關節內病理產物的壅塞，消除局部炎癥。在治療時除在病變部位進行相應處理外，還需要根據中醫辨證論治及針刀理論，循經疏通、松解，將局部治療與整體治療相結合、內治與外治相結合。

1.2 特點

①微創操作:中醫微創針刀鏡在治療時針對風濕病的特點，切口小于0.5 cm，最多開通2個通道，有時一個利用通道也可完成整個診療過程。在治療過程中通過剝離疏通關節和病變組織及關節腔灌洗，以解除粘連，消除炎癥，恢復功能。術中創傷相對較小，術后第二天即可進行功能鍛煉。②可視操作:中醫微創針刀鏡診療技術利用影像設備進行可視操作，可明確診斷，清晰辨認組織結構和病變情況，并將異物清除。此法減少了手術的危險性、提高了手術的成功率。③安全操作:中醫微創針刀鏡診療技術采用局部浸潤麻醉，創口小，感染機率小。④易學易用:術式相對簡單，經多年臨床實踐已成規范，即使內科醫師、中醫師經過3個月以內的實踐學習即可很快掌握要領。

1.3 適應癥

①各種風濕病、關節頑固性腫痛:類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎等。②局部難治性的神經、肌肉、韌帶病變:腰椎間盤突出癥、肩周炎、痛風性關節炎、化膿性關節炎(關節內清理壞死組織，置管沖洗)、慢性關節炎、銀屑病性關節炎等。

2 應用體會

2.1 診斷價值

中醫微創針刀鏡診療技術臨床具有重要的檢查診斷功能，在可視操作下能直視關節內病變結構，因而具有良好的診斷和評估關節內病變輕重的價值。關節腫痛查因:可疑痛風性關節炎、早期類風濕關節炎、骨性關節炎、是醫生在風濕病中常面臨的診斷難題。當患者癥狀不典型，檢查化驗沒有太多依據支持的情況下，以往醫生的診斷、治療多依靠經驗和診斷性治療。現在，筆者采用中醫微創針刀鏡診療技術，在鏡下此3種疾病病變結構的表現完全不同，痛風性關節炎可見痛風石沉積于軟骨、滑膜、肌腱、關節囊表面，滑膜增生不明顯;早期類風濕關節炎則表現為滑膜大量增生、充血，并有血管翳形成;骨性關節炎主要以軟骨磨損、缺失，暴露軟骨下骨為特點。這也給醫生對該類疾病最直觀的感受，診斷不再模糊，治療更有針對性。對于某些關節腫痛患者治療效果欠佳，醫生多可采用本診療技術，可在鏡下觀察關節內情況，了解關節病變情況，可給患者一個明確診斷，做一份更合理的診治方案，因而對臨床診斷解釋具重大價值。

例1 患者，女，48歲，2012年3月14日初診。主訴:反復右膝關節腫痛0.5 a余，加重2 d。現病史:患者于2011年8月始無明顯誘因出現右膝關節腫痛、疼痛，下樓困難，活動后加重，無嵌頓、行走困難，無晨僵，曾到當地醫院就診，予消炎鎮痛及關節穿刺抽液術等治療，患者右膝關節腫痛仍反復發作。遂于12月轉至另一家醫院就診，查紅細胞沉降率(ESR):50 mm/h。風濕病組合II:抗CCP(－)，C－反應蛋白(CRP)正常。右膝MR示:右膝關節滑膜增厚;考慮為右膝關節滑膜炎。予口服莫比可及昆仙膠囊治療，患者右膝關節腫痛仍反復發作，曾建議患者行關節鏡檢查，患者及其家屬拒絕。于今年1月始轉回當地診所就診，予中藥等治療，右膝關節腫痛仍反復。2 d前右膝關節腫痛加重，伴屈曲受限，現為求系統診治，遂來我院就診，由門診擬“右膝關節腫痛查因:右膝骨關節炎?”收住我科。檢查:右膝關節紅腫，局部膚溫升高，壓痛，右側浮髕試驗(+)，屈曲約70°，摩擦感，雙下肢無浮腫。余四肢關節無腫痛。入院診斷:右膝關節腫痛查因:右膝骨關節炎?類風濕關節炎?入院查類風濕因子陰性，ESR 110 mm/h，CRP 97 mg/L，抗 CCP 抗體陰性。為明確診斷，2012年3月16日行中醫微創針刀鏡檢查治療術，鏡下見關節內滑膜大量增生、充血，見血管翳形成，軟骨無明顯破壞。診斷為早期類風濕關節炎，術中排出大量濃稠關節液，給予反復藥水灌洗。藥物予塞來昔布、二藤通痹合劑(昆明山海棠、雞血藤組成)治療，經治療右膝關節腫痛明顯減輕出院。1個月后復診，見關節腫痛無明顯復發，繼續予上述藥物治療。體會:本例患者以單側膝關節腫痛為主，在外院未確診，治療效果欠佳。入我院查風濕各類指標無明顯異常，依據臨床癥狀無法確診。筆者采用中醫微創針刀鏡診療技術，見到關節內類風濕關節炎改變，確診為本病，按類風濕關節炎治療后，效果良好。

2.2 治療價值

在風濕病治療過程中，經常見到各類疾病導致的單關節腫痛，往往與病情嚴重、病程漫長、治療不及時和不規范密切相關。這些病多見于類風濕關節炎、痛風性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎等，出現單或雙側膝關節、踝關節腫痛，長期藥物、物理治療效果不佳，對患者活動影響較大。筆者采用中醫微創針刀鏡診療技術，通過松解關節囊，解除粘連、攣縮，反復灌洗，清除局部炎性介質，改善關節內環境等治療方法，再配合藥物注射(香丹注射液為主)活血祛瘀，改善局部血流及內環境，松解粘連，能在短時間內減輕關節腫痛，關節活動功能可得到明顯改善，且術后恢復快，不良反應少。筆者采用中醫微創針刀鏡診療技術治療痛風性關節炎及痛風結節患者，術中可清除較大量的痛風結晶，術后疼痛明顯緩解，縮短了住院時間，減少了藥物副作用。對于某些類風濕關節炎患者出現的膝關節明顯腫痛、活動困難等癥狀，采用中醫微創針刀鏡治療后，腫痛明顯減輕，功能恢復得到大大的改善。

例2 患者，女，57歲，2012年5月3日初診。主訴:反復四肢中小關節對稱性腫痛12 a，加重2周。現病史:患者12 a前無明顯誘因下出現雙手近端指間關節疼痛，在中山附院診斷為類風濕關節炎，具體治療經過不詳。此后曾多次在廣州市越秀區中醫院、廣東省省中醫院就診，先后予潑尼松、骨痛靈、西樂葆、甲鈷銨等藥物治療，癥狀進行性加重，漸累及全身多個中小關節，伴晨僵約1 h。先后于2011年4月、5月在我院入院治療，期間予美洛昔康、雙醋瑞因、通痹靈片、二藤通痹合劑等藥物治療，好轉后出院。2012年3月癥狀加重，遂于越秀區中醫院就診，查風濕三項:類風濕因子:101 IU/mL，CRP 79 mg/L，ESR 122 mm/h。予潑尼松、芬必得、奧美拉唑等藥物治療，無明顯好轉后出院。現為求進一步治療由門診以類風濕關節炎收入我院。入院癥見:雙側近端指間關節、掌指關節、腕關節腫痛，雙手麻木感，雙膝腫痛，右膝明顯，活動受限，雙下肢后側牽拉痛，下蹲困難。專科檢查:雙膝腫脹，壓痛，雙側浮髕試驗陰性，推髕試驗陽性，雙膝骨摩擦音陽性。入院診斷為類風濕關節炎。入院后經藥物、理療等治療11 d，手關節腫痛明顯緩解，左膝關節腫痛好轉，行走好轉，但右膝腫痛較明顯，行走時疼痛加重。5月14日右膝行中醫微創針刀鏡檢查治療術，施術松解關節囊，生理鹽水反復灌洗，最后注入香丹注射液，術后腫痛即減輕，行走可。5月16日出院，規律服用抗風濕藥物。5月25日來看門診，喜訴右膝關節活動基本正常了，行走自如。查雙膝腫脹不明顯，無壓痛，局部皮溫不高。體會:本例患者有類風濕關節炎多年，經抗風濕藥物治療效果可，但出現單關節頑固性腫痛，藥物治療效果差。經中醫微創針刀鏡診療技術治療，術中患者訴右膝關節脹痛十分明顯，類似針灸“得氣”感，術后關節腫痛改善十分明顯，局部炎癥介質得到消除，關節內環境得到改善。且患者規律服用抗風濕藥物，獲得滿意療效，這也是中醫微創針刀鏡診療技術發揮遠期療效的重要因素。

3 小結

風濕病提倡內治與外治相結合，中醫微創針刀鏡診療技術是外治法中極有價值的一種外治法，不僅可以輔助臨床醫師診斷疾病、評估病情，還有重要的治療價值，解決了既往對頑固性關節腫痛束手無策的難題。該技術相對關節鏡來講，具有簡單易學、操作簡便，創傷小、恢復快、費用低、療效好的優點，在醫學領域中應得到不斷發揚、挖掘并加以提高。