從伏邪論治慢性乙型肝炎

李德珍

(天水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，甘肅天水741000)

慢性乙型肝炎是常見的傳染疾病之一，嚴重危害人民健康。我國屬乙肝病毒(HBV)感染高流行區(qū)，衛(wèi)生部2008年4月公布的全國人群乙型肝炎血清流行病學調(diào)查結(jié)果顯示:我國人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率從1992年的9.75%降至2006年的7.18%。1992年至今，我國兒童感染HBV人數(shù)和HBsAg攜帶者分別減少了約8000萬人和1900萬人［1－2］。盡管如此，在未來相當長的時期內(nèi)，我國仍然是一個“肝病大國”。慢性乙型肝炎屬中醫(yī)學“黃疸”“脅痛”“積聚”“臌脹”范疇;但從伏邪學說對慢性乙型肝炎進行深入研究還相對較少。筆者通過長期觀察認為:慢性乙型肝炎其病因、發(fā)病機制，及自然史與伏邪理論有諸多相通、相關(guān)之處，故探討慢性乙型肝炎和伏邪之間的關(guān)系對中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎有重要的指導(dǎo)作用。

1 伏邪理論及其沿革

伏邪亦稱伏氣，“伏”是隱藏潛藏，“邪”是病因，伏邪主要指感受邪氣，即時不發(fā)，伏藏體內(nèi)，逾時而發(fā)。《素問·生氣通天論》及《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒，春必溫病。”是中醫(yī)學關(guān)于伏邪學說的基礎(chǔ)理論。王叔和提出“伏寒化溫”說，以闡發(fā)溫病的病因病機。朱肱《傷寒類證活人書》進一步指出:“伏寒化溫而發(fā)病，實必感受時令之氣。”劉河間在伏氣致病的治法上一改“法不離傷寒，方必宗仲景”的局限，主張辛涼清透，寒涼清熱，苦寒瀉火，自創(chuàng)防風通圣散、雙解散透邪清熱。吳又可倡異氣(雜氣)與伏邪膜原說，其立論點在于通過觀察各種溫病的流行情況，發(fā)現(xiàn)“牛病而羊不病……人病而禽獸不病”的特異性，認識到“究其所傷不同，其氣各異也，知其氣各異，故謂之雜氣。”并進一步認識到雜氣的入邪途徑、侵犯部位、傳變方式與一般外感不同，指出:“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里。”在治療上，吳氏提出了透達膜原、分清內(nèi)外的治法。清代伏邪學說達到鼎盛，葉天士《三時伏氣外感篇》系統(tǒng)論述了各種伏邪疾病的診治方法;吳鞠通在《溫病條辨》中對伏暑晚發(fā)作了詳細的論述;王孟英集伏氣學說之大成，認識到“伏氣溫病，自里出表，乃先有血分，而后達于氣分”。同時，劉吉人的《伏邪新書》、葉子雨的《伏氣解》進一步擴展了伏邪理論，其涵蓋的內(nèi)容不僅是溫病，還包括內(nèi)傷雜病。

2 伏邪理論的內(nèi)涵

2.1 正氣與邪氣是伏邪發(fā)病的關(guān)鍵

《素問·金匱真言論》曰:“夫精者身之本也。故藏于精者春不病溫。”這里的“精”即機體的正氣，強調(diào)正氣在伏邪發(fā)病中起到關(guān)鍵性作用;但并沒有說“不藏于精，春必病溫”。表明了伏邪發(fā)病的另一關(guān)鍵:“邪氣”，邪氣是伏邪發(fā)病的先決條件;正氣與邪氣是伏邪發(fā)病的兩個核心因素。現(xiàn)代醫(yī)學［3］認為:慢性乙型肝炎的發(fā)病，其先決條件是乙肝病毒(HBV)的感染;但疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)，其發(fā)病機制與伏邪發(fā)病有諸多相關(guān)之處。

2.2 伏邪的特點

伏邪具有隱匿潛伏、黏滯纏綿、動態(tài)積聚的特征［4］，隱匿潛伏是伏邪的重要特點，即在“伏”的狀態(tài)時，無論醫(yī)生還是患者，都難以覺察;《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若存若亡，莫知其情。”邪氣留戀，黏滯纏綿，是伏邪致病的又一特性，劉吉人《伏邪新書》指出:“感六淫而不即病，過后發(fā)病者，總謂之伏邪，已發(fā)而治不得法，病情隱伏，亦謂之伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之伏邪。”此與慢性乙型肝炎病程漫長，部分患者肝炎反復(fù)發(fā)作的特點是一致的。動態(tài)集聚是伏邪的重要特征，潛伏于體內(nèi)的邪氣，其病邪的性質(zhì)及數(shù)量的變化與人體正氣密切相關(guān);由于年齡、稟賦、體質(zhì)和后天調(diào)養(yǎng)的差異，當正氣不足時，機體的抗病能力減弱，邪氣的數(shù)量明顯積聚擴大，性質(zhì)也隨著氣血陰陽的虧虛而出現(xiàn)不同的變化。當精氣充盛，正能勝邪，不僅伏邪數(shù)量會減少，同時伏邪的性質(zhì)、部位都會發(fā)生動態(tài)變化。

3 伏邪與慢性乙型肝炎的相關(guān)性

乙型肝炎的發(fā)病機制非常復(fù)雜，肝細胞內(nèi)HBV的數(shù)量與肝細胞病變無明顯相關(guān)性，肝細胞的病變主要由細胞免疫反應(yīng)所致，機體的免疫反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異［3］。其自然病程可分為3個階段，早期是免疫耐受期，HBV復(fù)制活躍，滴度較高(＞105copy/mL)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正常，肝組織學無明顯異常。大多數(shù)免疫耐受期來自圍生期與嬰幼兒期感染，由于小兒的免疫系統(tǒng)尚未成熟，不發(fā)生免疫應(yīng)答，多成為無癥狀攜帶者。現(xiàn)代醫(yī)學的免疫與中醫(yī)學的“正氣”“精氣”雖稱謂不同，但其內(nèi)容是相同的，即機體的抗病能力。免疫耐受期不但與伏邪發(fā)病的正氣與邪氣兩個關(guān)鍵因素相關(guān)，而且與伏邪的隱匿潛藏特點密切相關(guān)。通過免疫耐受期的發(fā)展，機體免疫功能正常并逐漸識別乙肝病毒，即進入免疫清除期，ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學有壞死炎癥表現(xiàn)，此階段正是在正氣與邪氣相持過程中，由于內(nèi)外條件的干預(yù)，使正邪力量發(fā)生變化，正能勝邪，與伏邪的動態(tài)積聚特征密切相關(guān)。通過較長時間的免疫清除，約60% ～80%的患者逐漸清除病毒或抑制病毒，病毒處于非活動或低(非)復(fù)制期，出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT水平正常，肝組織學無明顯炎癥。但有資料［5］表明:無論是圍產(chǎn)期和嬰兒期，或是青少年和成人期感染HBV者，在其非活動期或低(非)復(fù)制期的HBV感染中，部分患者又可再活動，出現(xiàn)HBeAg陽轉(zhuǎn);或發(fā)生前C或C區(qū)啟動因子變異，HBV再度活動，但HBeAg陰性，這些患者可有肝炎反復(fù)發(fā)作。正如《伏邪新書》所云:“有已發(fā)治愈，而未能盡除其根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)，亦謂之伏邪。”與伏邪邪氣留戀、黏滯纏綿的特性相關(guān)。

慢性乙型肝炎無論其發(fā)病機制與自然病史，均與伏邪理論注重邪正兩方面的病機特點密切相關(guān)。免疫耐受期，正不勝邪，邪氣隱匿潛藏、積聚;免疫清除期，正氣充盛，正能勝邪，動態(tài)變化;非活動期或低(非)復(fù)制期，正盛邪衰，遺邪內(nèi)伏，留戀纏綿，伺機而發(fā)。因此，在慢性乙型肝炎各期病癥的治療中，把握伏邪的病機，重視正氣與邪氣在疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中的作用，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色療法在預(yù)防、治療、調(diào)節(jié)乃至康復(fù)的整體效應(yīng)，指導(dǎo)臨床實踐。

4 從伏邪論治慢性乙型肝炎

現(xiàn)代醫(yī)學對慢性乙型肝炎的治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗肝纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵。《慢性乙型肝炎防治指南》［5］推薦的抗病毒藥物包括干擾素、聚乙二醇干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋或替比夫定;但抗病毒治療的最佳時期和適應(yīng)癥相對局限，大多數(shù)免疫耐受期患者只能定期監(jiān)測，缺乏有效治療對策。此外，干擾素治療的不良反應(yīng)明顯，部分患者不能堅持治療;核苷(酸)類藥物具有抑制病毒作用強，不良反應(yīng)少等優(yōu)點，但又存在療程相對不固定、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率低、療效不夠持久、長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異、停藥后可出現(xiàn)病情惡化等問題。因此，如何探討從伏邪論治慢性乙型肝炎顯得非常重要。

4.1 免疫耐受期扶正透邪

免疫耐受期多來自圍產(chǎn)(生)期與嬰兒期感染，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，免疫系統(tǒng)尚未成熟，病機特點是正氣未充，邪毒內(nèi)伏，隱藏積聚。針對正虛邪伏，托邪無力的特點不宜直功邪毒，因邪毒深伏潛藏，直攻不及，隨著年齡的增長，后天的調(diào)養(yǎng)，正邪力量的對比會發(fā)生變化，宜適時扶正透邪。此期臨床雖無癥狀，但應(yīng)細查稟賦體質(zhì)、面色舌脈和嗜好，辨析陰陽氣血的偏虛情況進行培補調(diào)理，改善機體的內(nèi)環(huán)境。在扶正的同時強調(diào)一個“透”字，即托毒透邪，給邪以出路，使深伏內(nèi)臟營血的邪毒得以外達。如蔣森［6］以正邪理論為指導(dǎo)，采用升陽益氣解毒湯治療HBV攜帶者，在益氣升陽的基礎(chǔ)上選用升麻、葛根、柴胡托毒透邪，以期達到“正復(fù)勝邪”的目的。

4.2 免疫清除期透邪解毒

此期患者正盛邪實，機體免疫功能正常，祛邪托毒有力，病機特點是動態(tài)積聚、正能勝邪，表現(xiàn)血清酶學水平的升高和乏力、腹脹、納差、溲黃，及舌脈的變化;治療當以清熱解毒為主，注重托毒透邪。如袁今奇等［7］以護肝抑毒2方治療免疫清除期患者，在大劑清熱解毒的基礎(chǔ)上，選用升麻、柴胡、皂角刺托毒透邪。匡萃璋［8］以茵陳四逆湯加味治療慢性乙型肝炎，利用四逆散的開泄、分清、透達、升降之功取得良好效果，并認為“實為伏邪，開逐邪之門戶的鎖鑰之劑”。

4.3 免疫鞏固期護正御邪

此期的特點是正盛邪衰，邪毒殘伏，黏滯纏綿，表現(xiàn)為病毒學水平的非復(fù)制或低復(fù)制，血清酶學水平正常或輕度異常。但當機體免疫功能低下或因它病藥毒，因而出現(xiàn)不完全免疫耐受，自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生等，殘伏邪毒又可伺機后發(fā)，可導(dǎo)致慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)，治宜護正御邪，一方面，通過固護正氣，使正能御邪，除藥物治療外，生活起居的調(diào)養(yǎng)更加重要，《素問·上古天真論》曰:“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”另一方面，仍要重視祛(透)邪解毒，如雍履平［9］提出“祛邪務(wù)專務(wù)盡”。治療應(yīng)根據(jù)個體差異及舌脈變化，并結(jié)合病毒學、血清酶學水平的變化，適時調(diào)整扶正與解毒方藥的比例，以平為期。

4.4 調(diào)肝活血貫穿全程

HBV是嗜肝DNA病毒科中正類嗜肝DNA病毒科的一員，其嗜肝性與伏邪深潛內(nèi)臟、營血，與黏滯纏綿的特性是相似的，因此，調(diào)肝活血當貫穿始終。肝主疏泄，能通達表里，斡旋上下，調(diào)理氣血。肝主藏血，邪毒潛伏營血，需借肝主疏泄之用托毒透達。活血養(yǎng)肝既可搗其巢穴，截斷扭轉(zhuǎn)，又可防生它變，杜其后患，未病先防。

5 小結(jié)

筆者從伏邪理論的內(nèi)涵及伏邪的特點入手，以正邪理論為指導(dǎo)，結(jié)合慢性乙型肝炎的病因、發(fā)病機制，及自然病史進行比對分析，認為:免疫耐受期，正不勝邪，邪毒內(nèi)伏，隱藏積聚，治當扶正透邪;免疫清除期，正盛邪實，邪毒動態(tài)積聚，正能勝邪，治當清熱解毒，托毒透邪;免疫鞏固期，正盛邪衰，邪毒殘伏，黏滯纏綿，治當護正御邪，同時注重調(diào)肝活血，未病先防。且上述3期治療并非一成不變，臨證當視病情變化，參考現(xiàn)代醫(yī)學的檢測結(jié)果，圓機活法，適時調(diào)整扶正透邪、解毒透邪、護正御邪等法的輕重緩急，拓寬慢性乙型肝炎的治療思路。

［1］戴志澄，齊國明.中國病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，1997.

［2］梁爭論，李和民，莊輝.乙型肝炎疫苗免疫效果影響因素和加強免疫策略研究［J］.中華流行病學雜志，2007，28(4):313－314.

［3］楊紹基，任紅.傳染病學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:30－31.

［4］張鑫，張俊龍，郭雷，等.伏邪特征的詮釋［J］.中醫(yī)研究，2006，19(4):11 －14.

［5］中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.柳州醫(yī)學，2006，19(3):175－186.

［6］蔣森.對乙型肝炎“正復(fù)勝邪現(xiàn)象”的臨床分析［J］.中醫(yī)雜志，2000，41(12):730 －731.

［7］袁今奇，蔡鋼，袁明，等.護肝抑毒方清除慢性乙型肝炎免疫耐受及抑制病毒復(fù)制的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2009，19(6):323 －326.

［8］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒:黃疸脅痛臌脹卷［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:312.

［9］雍履平.我對乙型肝炎的再認識［J］.中醫(yī)雜志，1995，36(5):309.