從臨床醫案談唯物辯證法在中醫眼科治療中的應用

尹連榮 楊 薇 宋劍濤 高健生

中醫學具有獨特的理論體系和豐富的臨床經驗，其理論體系的形成曾受古代唯物論和辯證法思想的深刻影響，中醫的治則正是樸素的唯物辯證法思維模式的具體體現，對中醫的臨床治療、立法、用藥具有普遍指導意義。醫案是中醫臨床最真實的記錄，是醫家思維方法的具體反映，是發展中醫學的重要內容。現結合導師高健生主任醫師的臨床醫案試論唯物辯證法在中醫眼科臨床診療中的應用，以饗同道。

1 治病求本

“本”和“標”是中醫用以說明病變過程中各種矛盾主次關系的概念。治病求本是中醫辨證施治的基本原則，體現了現象與本質的對立統一關系。所謂癥、征是疾病所反映的外在現象，它直接被患者及醫生所感知；而“證”則是對疾病本身所反映的各種癥、征的概括，是對疾病發展階段中病因、病位、病性、邪正斗爭強弱等性質的病理概括，是疾病的本質。癥、征是豐富復雜、生動多變的，也是易逝的；而證則是同類現象中所共同的，固定不變的，帶有規律性的，也是相對穩定的。“治病求本”具體體現為“正治與反治”、“治標與治本”兩方面。

1.1 正治與反治

正治：《素問·至真要大論》提出“逆者正治，從者反治”，正治是逆其證候性質而治的一種常用治則，即通過分析疾病的臨床證候，辨明疾病性質的寒熱虛實，采用“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛者補之”、“實者瀉之”等治療。

案1：王某，女，46歲，主因雙眼眼瞼抽動、睜開困難12年來診。雙眼瞼痙攣緊閉，需用手指撥開眼瞼才能視物，日常工作生活困難。曾局部注射肉毒素，注射后好轉，3個月后復發，且逐漸加重，久治無效。檢查雙眼視力1.0，上下瞼無紅腫、眼瞼痙攣睜開困難，余未見異常。納眠可，二便調。診斷為：胞輪振跳（雙眼瞼痙攣）；辨證為中氣不足，風邪侵絡；治以益氣升陽、熄風通絡法。處方：生黃芪60 g，葛根30 g，黨參、蔓荊子、白芍各15 g，升麻、五味子各10 g，炙甘草、全蝎、炒黃柏、柴胡、蒺藜各6 g，蜈蚣2條，每日1劑，水煎分2次服，28劑后雙眼瞼睜開較前明顯輕松，眼瞼抽動幅度及頻率明顯減少，生活已無影響，偶可工作，鞏固治療2個月。雙眼瞼睜開無困難，仍有輕度抽動，可正常工作。

按：眼瞼痙攣多發生于中老年患者，是難治性眼病，西醫常采用局部注射肉毒素治療，好轉后2~3個月常再復發且常較前加重。高健生主任醫師精讀李東垣醫籍，得其“脾胃論”之啟示，認為本病機制為勞倦內傷，脾氣受損，致使中氣不足，不能上榮眼瞼，而出現眼瞼肌肉舒縮失調，故用益氣升陽，熄風通絡法治之，方用《東垣試效方》中的益氣聰明湯加減以健脾補氣升陽榮養胞瞼肉輪，方中白芍、葛根、黃柏、五味子養血生津斂陰潤燥以柔肝止痙，獲得良好的臨床療效。

反治：是順從疾病假象針對疾病本質而進行治療的方法，主要有“熱因熱用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”。

案2：劉某，男，7歲。主因雙眼紅、癢反復發作2年，再次發作2周就診。曾點抗過敏及激素類滴眼液，癥狀得以緩解，但停藥后復發。檢查：雙眼視力0.8，瞼結膜充血明顯，可見大量巨大乳頭增生呈鋪路石樣排列，球結膜輕度充血，余未見異常。診斷：目癢（過敏性結膜炎）。辨證為風熱上犯，治以疏風清熱止癢法。處方：荊芥、知母、生地黃、川芎、防風、前胡、牛蒡子、蛇床子、地膚子各6 g，花椒3 g，每日1劑，水煎分2次服。服藥3劑癥狀改善，7劑后眼紅基本消退伴輕度眼癢，服藥14劑眼紅癢消失，鞏固治療28劑。

按：過敏性結膜炎西醫主要采用局部抗過敏及激素類滴眼液治療，癥狀緩解較快，但停藥后易復發且存在繼發激素性青光眼等嚴重并發癥的可能。中醫目前尚無對本病療效明確的治療方法，從病因分析此病乃風熱挾濕，郁滯玄府所致，用清熱化濕祛風止癢之方治療是大法，但用之效果欠佳或無效，高健生主任醫師得劉完素《素問玄機原病式》治濕熱痢經驗之啟發，認為其病機應為臟腑經絡先有蓄熱，熱閉于內，于春夏之交或夏秋之交，腠理疏松之際，外感風寒，熱為寒郁，氣不宣通，久之寒亦化熱，其本質為“寒包火”，日久寒熱相摶，病情復雜難治，故加用少量熱藥—“花椒”佐之以助開通玄府之郁結，乃反治之法也，臨床應用獲得奇效。

1.2 治標與治本

臨床上要求善于掌握病情的主次、輕重、緩急，抓主要矛盾和矛盾的主要方面，針對其特殊性采取“急則治標，緩則治本”的方法，即通常情況下“本”是矛盾的主要方面，所謂“治病必求于本”，但在一定條件下“標”轉化為矛盾的主要方面，所謂“急則治標”。此外，在機體虛弱和邪氣旺盛兩種矛盾同時存在時，又當“標本兼治”。

案3：呂某，男，68歲，主因左眼紅、視物模糊反復發作5年，加重1周來診。既往診斷為“病毒性角膜炎”，眼部檢查：左眼視力0.01，球結膜混合充血（++），角膜大量血管翳、上皮彌漫水腫，角膜熒光染色（+++），中央區基質層約3 mm2大小的灰白混濁區，KP及房閃窺不清。舌質紅，苔白膩。脈稍弦緩。診斷：混睛障（左眼角膜基質炎）。辨證風熱上擾，治以疏風清熱、退翳明目。處方：羌活、防風、白芷、當歸、赤芍、牡丹皮、蟬蛻6 g、木賊、疾藜、僵蠶、連翹、金銀花、天花粉各10 g，生地黃30 g，知母6 g，花椒3 g每日1劑，水煎分2次服，14劑后左眼視物較前清晰，眼紅痛減輕。檢查：視力0.06，球結膜充血減輕，角膜水腫及熒光素染色均好轉。處方：生黃芪30 g，淫羊藿12 g，炒白術、炒白芍、防風、僵蠶、疾藜、威靈仙、牡丹皮、赤芍、金銀花、紫草、蒲公英各10 g，蟬蛻、木賊各6 g，28劑后視物較前明顯清晰，眼紅痛消失。檢查：視力0.12，球結膜無充血，角膜水腫消失，基質層片狀灰白混濁變薄，熒光素染色偶見點狀著染。處方：生黃芪、白芍各30 g，防風、白術、疾藜、木賊、知母、蟬蛻、僵蠶、威靈仙、當歸、大棗各10 g，淫羊藿、阿膠、鹿角霜各12 g，炙甘草6 g，生姜5片，28劑鞏固療效。

按：反復發作是病毒性角膜炎的發病特點，同時也是治療難點。其發病機制是久病必虛，氣虛邪留，邪熱內伏，在邪侵正虛的基礎上，演變為正虛邪留的互患之勢。患者初診時眼紅、怕光、視力下降等癥狀較重，急則治其標，故以疏風清熱、退翳明目為治則；14劑后癥狀緩解，“正邪相爭”，標本兼治，應用黃芪、炒白術健脾益氣、托邪外出補后天，合防風為玉屏風散，固表而御外邪，淫羊藿助腎陽而驅外邪，再配金銀花、紫草、蒲公英增清解之力。28劑后視力明顯提高，結膜充血、角膜水腫消失；緩則治其本，肝開竅于目，方中重用白芍養血柔肝，黃芪、白術、防風益氣固表；淫羊藿、鹿角霜溫陽化氣，炙甘草及姜棗顧護中焦以善后，高健生主任醫師總結為“益氣固表、補腎托毒法”，臨床取得良好療效。

2 扶正與祛邪

中醫的“扶正”與“祛邪”理論是對立統一規律的具體體現，中醫根據人體的正氣（抗病能力）與邪氣（致病因子）的盛衰、消長來說明疾病的發生和轉化。在發病與治療的過程中正氣是起主導作用，如“邪之所湊，其氣必虛”就是說明外因是通過內因而起作用的辨證思想。當邪氣入侵，人體正氣必定與之相抗，這就是所謂的“正邪相爭”，中醫在祛除病邪時常常離不開扶正，通過扶正來調動機體內在的積極因素，提高機體對病邪的抵抗力。如果片面強調“祛邪”往往會攻伐太過而損傷正氣，若片面強調“扶正”往往會姑息養奸致助邪傷正。這也是中醫學在醫學思維模式方面較西醫更為完善的地方，西醫學更多地強調祛邪，較少考慮扶正，往往造成不良后果。如抗生素的過度使用導致菌群失調，發生更加難以控制的感染；在殺死腫瘤細胞的同時也使人體的免疫細胞遭到殺害，導致惡液質、不能控制的全身感染、多器官衰竭等等。

案4：于某，女，22歲，主因左眼視力急劇下降1個月來診。外院診為“視神經炎、脫髓鞘病變”，曾行甲潑尼龍沖擊。雙足針刺感，麻疼，偶有手抖，納眠可，二便調。舌質正，舌苔白，脈弦緩。視力右眼0.8；左眼0.01，左眼瞳孔大，直徑約4 mm，直接對光反應遲鈍，間接對光反應存在，RAPD（+），視盤色略赤，邊界模糊，右眼未見明顯異常。診斷：左眼暴盲（視神經脊髓炎）。處方：生黃芪30 g，黨參、炒白術、炒白芍各15 g，防風、桂枝、柴胡、牡丹皮、僵蠶、天花粉、炮姜、茯苓各10 g，炒梔子、蟬蛻、姜黃、知母、炙甘草各6 g每日1劑，水煎分2次服，28劑后主訴左眼視物較前清晰，腳底麻癥狀減輕，針刺感、手抖消失，大便稀。左眼視力0.07，余情況同前。處方：生黃芪30 g、淫羊藿、威靈仙、枸杞子各12 g，防風、桂枝、菟絲子、丹參、僵蠶、知母、天花粉、炒白術芍各10 g，花椒3 g，28劑后腳底麻的癥狀消失，左眼視力0.2，RAPD（+），視盤色略淡，邊界清。處方：生黃芪30 g，葛根20 g，炒白術、炒白芍各15 g，淫羊藿12 g，防風、桂枝、牛膝、菟絲子、枸杞子 、柴胡、僵蠶、重樓各10 g，升麻、蟬蛻各6 g，28劑鞏固療效。

視神經脊髓炎是一種同時侵犯視神經和脊髓的脫髓鞘性疾病，以視力障礙、肢體活動不利、感覺障礙為主要表現，具有反復發作的特點，目前西醫的治療主要是全身應用糖皮質激素。正虛為本，邪實為標，虛實夾雜，正邪相摶是本病的病機。按發病過程將其分為急性期、緩解期、恢復期。高健生主任醫師主張分期論治，但均需予玉屏風散扶正固本，以未病先防，已病防變。患者初診時為急性期，以邪實為主，重在祛邪輔以扶正，治以疏利玄府扶正托毒，方以丹梔逍遙散合玉屏風散加減；二、三診時為緩解期，虛實夾雜，以脾氣虛弱為主，治療要扶正祛邪兼顧，以益氣升陽，補益肝腎為治則，同時疏散郁熱，防止復發。

3 調整陰陽

陰陽的運動是永恒的，平衡是相對的，但是這種相對平衡對于自然界和人類都是至關重要的，如果沒有這種相對平衡，就不可能有相對穩定的物質形態，生命現象顯然也就不可能存在。人體陰陽平衡，身體就健康；一旦失調就會發生疾病，“損其有余”“補其不足”是調理陰陽的兩大方法，同時應注意“陰中求陽，陽中求陰”，正如《景岳全書·新方八略引·補略》所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。

案5：李某，女，62歲，主因雙眼視物模糊7年，左眼為重來診。糖尿病15年。檢查：右眼1.0，左眼0.6（矯正），雙眼前節未見異常，眼底網膜散在出血點，微血管瘤，硬性滲出，左眼黃斑區水腫，中心凹反光不見。睡眠差。診斷：視瞻昏渺（左眼黃斑水腫，雙眼糖尿病視網膜病變Ⅱ~Ⅲ期）。辨證：氣陰兩虛，兼有陽虛，治法：益氣養陰，溫陽。處方：生黃芪30 g，太子參、生炒棗仁、生龍牡各15 g，女貞子、益母草、密蒙花、黃連、蒼術各10 g，肉桂1 g，服藥2個月后視物較前清晰，睡眠較前好轉，左眼視力0.8。處方：生黃芪30 g，女貞子、益母草、密蒙花、黃連、豬苓、茯苓、太子參各10 g，桂枝6 g，肉桂1 g，28劑后黃斑水腫減輕，視力左眼0.8，舌淡苔滑膩。處方：葛根50g，生黃芪、磁石各30 g，炒白術15 g，女貞子、益母草、烏梅、密蒙花、黃連、豬苓、茯苓、太子參各10 g，桂枝6 g，肉桂2 g，28劑黃斑水腫消失，視力恢復至1.0。

按：糖尿病視網膜病變患者的全身辨證并不是一成不變的，臨床中要根據其不同辨證進行陰陽及氣血的調理。高健生主任醫師認為，糖尿病視網膜病變不僅存在氣陰兩虛向陰陽兩虛轉變的特點，而且與腎陽虛、氣化功能不足，腎水不能上行以抑心火，導致心火獨亢上擾目竅有關，因而方中引入交泰丸（黃連肉桂）。前60劑體現了益氣養陰、交通心腎的原則；由于本例患者同時存在陽虛，陽氣不能溫化水飲，稽留于視網膜中央形成黃斑水腫，二診加五苓散溫陽化氣行水治之。糖尿病視網膜病變患者，在氣陰兩虛向陰陽兩虛轉化的過程中，有脾失健運，濕困氣滯，舌淡苔滑膩之征象，可在密蒙花方的基礎上合平胃散以健脾運濕，行氣化滯，臨床療效很好，黃斑水腫消失，視力恢復正常。

在中醫治則中除了上述以外，還有調整臟腑功能、調整氣血關系、因時因地因人制宜，都是統觀全局來分析疾病的，在辨證施治中中醫學始終將人體看成一個高度復雜的整體，以恢復機體內環境的平衡為治療目的，體現了一種優秀的醫學思維模式，我們應該在繼承中醫辯證唯物論的思維模式基礎上，吸收適合于中醫發展的現代科學技術及科學思想，并將之應用于臨床工作中才有可能取得成效，使中醫學得到進一步的發展。