晚期PDR玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)辨證思路淺探

盛 倩祁寶玉 秦 虹

Ⅴ～Ⅵ期的增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（prolifera tive diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的終末階段，由于視網(wǎng)膜廣泛缺血，造成大量新生血管增殖，從而發(fā)生反復(fù)性玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離或牽拉孔源混合性視網(wǎng)膜脫離，視力受損嚴(yán)重，我們將其稱為晚期PDR。目前對晚期PDR治療主要采用玻璃體切割手術(shù)的方法，可在一定程度上挽救視力，對降低糖尿病眼病的致盲率有著十分肯定的意義〔1〕。但由于PDR病情較復(fù)雜，手術(shù)難度較大，術(shù)后常發(fā)生玻璃體再出血、新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥〔1-2〕，手術(shù)預(yù)后欠佳。為了改善手術(shù)效果，除了提高手術(shù)技巧、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)外，合理的圍手術(shù)期治療同樣具有重要意義。

中醫(yī)眼科開展圍手術(shù)期治療的歷史悠久（宋代時(shí)即有實(shí)踐），對治療眼科血證的經(jīng)驗(yàn)也非常豐富。近年來隨著眼科顯微手術(shù)的迅速發(fā)展，中醫(yī)的圍手術(shù)期治療已被應(yīng)用到白內(nèi)障、青光眼、玻璃體切割術(shù)等多種眼科手術(shù)中，并取得了一定效果。而對于DR玻璃體切割術(shù)后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性玻璃體積血，已有使用中藥治愈的病案報(bào)道〔3〕。因此，應(yīng)用中醫(yī)圍手術(shù)期治療來改善晚期PDR玻璃體切割術(shù)效果的做法是可行的。但目前有關(guān)玻璃體切割手術(shù)圍手術(shù)期中醫(yī)治療的研究較少，且缺乏系統(tǒng)全面的中醫(yī)認(rèn)識理論?；谝陨锨闆r，本文對晚期PDR玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期的證治思路進(jìn)行了探討，以期更好地改善預(yù)后，發(fā)揮中醫(yī)藥在玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期的治療優(yōu)勢。

1 PDR玻璃體切割術(shù)前的病因病機(jī)及證治

PDR由于病程久，病情多較復(fù)雜，術(shù)前依據(jù)辨證論治運(yùn)用中藥進(jìn)行全身及眼局部的調(diào)理，有利于手術(shù)進(jìn)行，提高手術(shù)效果。

1.1 PDR玻切術(shù)前病因病機(jī)及癥候特點(diǎn)

晚期PDR患者大多有10~15年甚至更久的糖尿病史，久病必虛，久病必瘀，又內(nèi)生痰濕，屬本虛標(biāo)實(shí)（瘀痰）之證，主要證候特點(diǎn)為陰陽兩虛，痰瘀互結(jié)〔4-6〕。由于陰血耗傷，津血不能滋潤脈絡(luò)，使得脈絡(luò)脆弱易裂〔7〕，再加上陰虛生火傷絡(luò)，病久氣虛統(tǒng)血無權(quán)等，眼底容易出現(xiàn)反復(fù)出血。另外，由于玻璃體切割手術(shù)難度大、預(yù)后欠佳、費(fèi)用較高，再加之PDR患者久病易生郁，其情志失調(diào)問題相對突出。鄭粉善〔8〕對92例玻璃體切割術(shù)病人圍手術(shù)期進(jìn)行抑郁相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)49.7%玻璃體切割術(shù)病人存在抑郁心理。內(nèi)傷七情致病，重在未病先防。因此在圍手術(shù)期可予以安神定志、調(diào)暢情志之品，并配合心理調(diào)理和情志疏導(dǎo)。

1.2 術(shù)前治療

首先，需要確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。通常認(rèn)為PDR玻璃體出血3個(gè)月后可考慮手術(shù)，但具體手術(shù)時(shí)間的確定還要結(jié)合患者的血糖、腎功以及心理狀況等來確定。確定手術(shù)時(shí)間后，可在術(shù)前（通常為術(shù)前1周）給予補(bǔ)腎、壯元?dú)馑幬?，并配合涼血止血、收斂止血，以及安神定志、調(diào)暢情志的中藥。主要是針對“本虛”治療，同時(shí)也有助于減少術(shù)中、術(shù)后出血，穩(wěn)定患者情緒，以利手術(shù)順利進(jìn)行。由于糖尿病患者角膜通透性比正常角膜通透性高5.4倍〔9〕，PDR玻切術(shù)時(shí)角膜易水腫混濁，影響手術(shù)操作，故術(shù)前還可酌加利水藥物。

2 PDR玻璃體切割術(shù)后的病因病機(jī)及證治

PDR玻切術(shù)后，既有DR本身的病變又有手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后圍手術(shù)期當(dāng)主要針對手術(shù)所引起的病理變化，運(yùn)用中藥辨證施治，以減輕手術(shù)反應(yīng)，防治并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 PDR玻切術(shù)后病因病機(jī)及癥候特點(diǎn)

2.1.1 PDR玻切手術(shù)創(chuàng)傷的病機(jī)特點(diǎn)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)也是一種損傷。施行內(nèi)眼手術(shù)時(shí)，無論何種術(shù)式，無論切口大小，均須穿通眼球，手術(shù)過程中器械多次進(jìn)出切口，眼內(nèi)組織受到攪動(dòng)和牽拉推移，相當(dāng)于機(jī)械性穿通性眼外傷〔10〕。屬中醫(yī)“為物所傷之眼病”?！对瓩C(jī)啟微》言“今為物之所傷，則皮毛肉腠之間，為隙必甚，所傷之際，豈無七情內(nèi)移，而為衛(wèi)氣衰憊之原，二者俱召，風(fēng)安不從……”但手術(shù)創(chuàng)傷與眼外傷畢竟有所不同，在分析其病機(jī)時(shí)，需兼顧手術(shù)創(chuàng)傷的特殊性。內(nèi)眼手術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)程度不一的眼部疼痛、水腫、炎癥等術(shù)后反應(yīng)。PDR玻切手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中又聯(lián)合多種術(shù)式，如眼內(nèi)光凝、眼外冷凍、硅油或惰性氣體的填充，對眼組織創(chuàng)傷較大；同時(shí)由于基礎(chǔ)疾病糖尿病的存在，使其術(shù)后炎癥反應(yīng)多較重。綜上認(rèn)為PDR玻切手術(shù)創(chuàng)傷的病因病機(jī)為：內(nèi)眼手術(shù)致組織創(chuàng)傷，七情失調(diào)，衛(wèi)外失固，風(fēng)熱之邪乘隙入目；手術(shù)致組織損傷，耗傷氣血，氣血失和，局部氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈瘀滯，郁而化熱，刺激黑睛黃仁，故見目珠疼痛、羞明流淚、白睛抱輪紅赤，黑睛后壁沉著物，瞳神縮小或干缺，神水混濁。術(shù)后眼局部氣血運(yùn)行不暢，水濕停滯，故可見胞瞼、黑睛、視衣水腫。

2.1.2 PDR玻切術(shù)后再出血的發(fā)病機(jī)制：玻璃體出血是玻切術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，在PDR玻切術(shù)后發(fā)生率更高〔11〕。纖維血管殘端出血、視盤或視網(wǎng)膜新生血管滲血、玻璃體基底部出血術(shù)后彌散至視軸區(qū)等是PDR玻切術(shù)后再出血的主要原因〔12-13〕。PDR玻切術(shù)后1周最易出血，50%以上出血發(fā)生在1個(gè)月內(nèi)〔13〕。因此，在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)預(yù)防性用藥可以降低術(shù)后出血的發(fā)生率。PDR玻切術(shù)后再出血的辨治要點(diǎn)為：（1）火熱傷絡(luò)，迫血妄行。無論虛火實(shí)火，術(shù)后都應(yīng)清熱涼血，以防熱迫血妄行。（2）氣虛統(tǒng)血無權(quán)。PDR患者病久氣傷，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷耗傷正氣，故術(shù)后宜益氣攝血，防止出血發(fā)生。（3）脈絡(luò)受損。DR本身有毛細(xì)血管損傷，新生血管脆弱易于出血，PDR玻切術(shù)后還可有纖維血管殘端出血。

2.2 PDR玻切術(shù)后常規(guī)治療

除風(fēng)益損湯治療內(nèi)眼手術(shù)后反應(yīng)的療效已被大量臨床實(shí)踐所肯定〔10，14〕，故 PDR 術(shù)后（通常為術(shù)后 2周）也可予除風(fēng)益損湯為主方加減?？紤]PDR術(shù)后容易出血，宜減少方中川芎用量，以養(yǎng)血和血為主，并投以涼血、益氣、潤燥及收斂止血藥。潤燥養(yǎng)血補(bǔ)虛用白芍、阿膠、仙鶴草等，以滋潤脆弱脈絡(luò)，防其出血〔15〕；收斂止血用龍骨、牡蠣、白及等，補(bǔ)其破損，促使愈合〔16〕。針對PDR玻切術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，可加龍膽、黃芩、菊花等清熱解毒之品。若眼部水腫明顯，可加行氣利水藥物；若患者情志欠佳，憂郁過度可加調(diào)暢情志之品。至圍手術(shù)期后期，若手術(shù)反應(yīng)減輕，可針對晚期PDR證候特點(diǎn)調(diào)整用藥，以幫助提高視力。

2.3 PDR玻切術(shù)后再出血的治療

通常認(rèn)為30d內(nèi)的DR出血為早期新鮮出血〔17〕。新鮮出血治療當(dāng)以止血為主。對于離經(jīng)之血，因晚期PDR患者本身就有反復(fù)出血的特點(diǎn)，再加之PDR術(shù)后絡(luò)脈脆弱，故當(dāng)慎用活血化瘀藥，以防加重出血。新鮮出血多屬血熱，治宜涼血止血，如大小薊、白茅根、側(cè)柏葉等。若出血量大，當(dāng)加以黃芪、黨參等益氣固攝止血。一般術(shù)后再出血2周后病情趨向穩(wěn)定，出血已基本停止，若仍有出血不吸收，可以選加止血化瘀藥，如蒲黃、三七、茜草、花蕊石等，給藥時(shí)要嚴(yán)密觀察眼底變化，若又有新鮮出血跡象則當(dāng)調(diào)整用藥。

綜上所述，晚期PDR玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期既要考慮DR本身的疾病特點(diǎn)，又要考慮手術(shù)創(chuàng)傷的影響，臨證時(shí)要理清思路，抓住主證，用藥得當(dāng)，如此才有可能改善手術(shù)預(yù)后，提高手術(shù)效果，發(fā)揮中醫(yī)在PDR玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期治療方面的優(yōu)勢。

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