小兒肱骨髁上骨折的圍手術期護理

王方

1 臨床資料

我科自2006至今，共收治小兒肱骨髁上骨折患者63例，男37例，女26例，其中年齡最大的13歲，最小的3歲，均采取手法復位克氏針內固定治療，分別從病情觀察、功能鍛煉、心理護理方面進行的，經過12～18個月的隨訪，骨折均在2～3個月愈合，僅一例因功能鍛煉暴力造成再骨折，其他均愈后效果好。

小兒肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁上方的骨折，肱骨髁因位于冠狀窩與鷹咀窩之間，中間骨質極薄，患兒跌倒時，掌心觸地，肘關節伸直，遠端向上沖力極易產生髁上骨折［1］，約占全身骨折的11.1%，占肘部骨折的50% ～60%，是兒童最為常見的骨折，多見于5～12歲的兒童，成年人和老年人亦可發生，但少見，男性多于女性，左側多于右側。骨塊通常包括肱骨外髁、肱骨小頭骨骺，若骨折處理不當，會發生骨不連、肘外翻、遲發性尺神經損害、上下尺橈關節不穩定等，最為嚴重的后果是前臂的缺血性攣縮，導致爪形手。損傷機制:多發生于運動傷、生活傷、交通事故，多系間接暴力，好比手掌著地，間接使橈骨小頭與肱骨外髁相互撞擊，加上伸肌的猛力收縮和牽拉等。

2 骨折類型

2.1 伸展型 意外跌倒時，肘關節呈半屈狀手掌著地，骨折方向由后上至前下方斜形經過，移位嚴重者，會造成正中神經和肱動脈損傷或壓迫。

2.2 伸展尺偏型:暴力來自肱骨髁部的前外側，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的遠側端想尺側和后側移位。處理不當，易引起肘內翻畸形。

2.3 伸展橈偏型:暴力來自肱骨髁部的前內側，遠側骨折端相橈側和后側移位，這類骨折，不容易發生肘內翻畸形。

2.4 屈曲型:肘關節屈曲位，肘后著地，暴力是自下而上過來，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，骨折線字前上方斜向后下方。

3 術前護理要點

3.1 局部情況:觀察肘部有無腫脹以及腫脹的程度，有無畸形，特別是成角畸形，手指活動情況，有無麻木，判斷有無神經損傷。

3.2 受傷史:患者有否有外傷史以及當時受傷的情況，暴力作用的部位以及力度。

3.3 X線檢查:判斷骨折的部位、類型、移位情況和分度。

3.4 觀察七步驟:一看患肢的顏色(青紫、蒼白)、腫脹程度。二問患兒有無疼痛。三摸石膏繃帶的松緊度、患肢溫度、遠端動脈搏動。四翹大拇指。五伸手指。六握五指握拳(讓患兒握護士的食中指)。七感覺有無麻木，疼痛。

4 術后護理要點

4.1 患兒石膏固定及內固定術后應向患者家屬及患兒交代若感覺繃帶過緊，手指發麻、發涼、顏色發青時及時告知護士。

4.2 術后患肢抬高高于心臟水平以利于靜脈回流，護士及時觀察患肢遠端的動脈博動情況。

4.3 小兒患者認知能力不足，理解力差及與家長共同缺乏所患疾病的相關知識有關，護士表示理解，鼓勵其說出心中感受，耐心解釋患兒及家長提出的問題，介紹治療效果較好的病例使患者建立信心。

4.4 警惕骨筋膜室綜合征:常有創傷骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內容物體積增加或外石膏固定過緊，當肢體出現進行性腫脹時，可造成肢體的骨筋膜室綜合征。

4.5 壓迫性潰瘍:多因石膏包扎不均勻，使石膏凹凸不平或關節塑性不好造成關節變形所致。以上原因使石膏內壁對肢體某固定部位造成壓迫而形成壓迫性潰瘍，患者表現為局部持續性疼痛不適，應及時開窗檢查處理或更換石膏。

4.6 壓迫性神經癱瘓:石膏包扎過緊，有可能壓迫周圍神經組織，如橈神經易引起橈神經癱瘓，表現為腕關節，掌指關節及拇指不能背伸，因此石膏固定后如出現肢端麻木，疼痛，活動障礙應及時通知醫生處理。

4.7 飲食:給予高蛋白、高維生素，含鈣豐富的飲食。

4.8 功能鍛煉:早期:復位固定后開始練習指掌腕關節活動，并做上臂肌肉的主動舒縮練習，應鼓勵患兒多做握拳、腕關節的屈伸活動，加骨折端在縱向上的擠壓力，禁止做上臂旋轉活動。中期:增加肩部主動練習，包括肩屈、伸、內收、外展與聳肩，并逐漸增加其運動幅度，并讓患兒抓捏帶音樂的彈球、拿筷子等，每天活動5～6次，每次10～15分鐘［2］。晚期:骨折內固定去除后，增加關節活動范圍的主動練習，包括肘關節屈、伸、前臂旋前和旋后。

5 體會

克氏針治療肱骨髁上骨折，最為主要的是患兒患肢的觀察，患兒是個特殊群體，語言表達能力并不能完全反應患兒的感受，因此就需要我們醫護人員更加認真去觀察病情，減少并發癥的發生，促進患兒早日康復。

［1］宋恒平，王磊，王平均，等.腰椎間盤切除術中硬脊膜損傷的原因分析.實用骨科雜志，2003，9(6):436-437.

［2］何君芳，李淑芳，錢秋花.兒童肱骨髁上骨折分期功能鍛煉的實施體會.中醫正骨，2007，19(7):63.