老年慢性阻塞性肺病合并肺結核62例臨床觀察

邵紅燕

慢性阻塞性肺病是老年呼吸系統疾病的常見病和多發病。近年來其患病率和死亡率逐漸增加。而老年肺結核的上升趨勢是全世界結核病的普遍現象。洛陽市第二商業醫院自2008年1月至2011年10月期間，共收住老年COPD合并結核患者62例，現對其臨床特點和治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2011年10月期間我院共收治62例老年COPD合并結核患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］中 COPD診斷標準，其中男49例，女13例，男女比例為3.8:1，年齡62～85歲，平均75.2歲。均有反復咳嗽、咯痰，伴有不同程度的胸悶、氣喘，有間斷咯血、發熱或盜汗15例(24.2%)，乏力、納差、消瘦28例(45.2%)。胸痛24例(38.8%)，食欲不振41例(66.1%)。

1.2 胸部CT或X線表現 老年肺結核胸部X線表現多不典型，病變范圍廣“多形性”(同時呈現滲出，增殖，纖維和干酪性病變)不明顯，以均質性片絮狀陰影表現多，可在肺結核非好發部位中下肺葉及上葉前段多見，早期多表現中下肺野浸潤。本組COPD的老年人合并繼發性支氣管擴張2例，X線表現為蜂窩狀改變，COPD合并感染時，胸片示雙下肺野斑片、斑點狀陰影。當兩病并存時可見滲出性病灶增多往往導致肺結核漏診。對不典型肺結核胸片，可以做胸部CT掃描，能夠同時看到滲出、增殖、空洞、鈣化及干酪性病灶共存，這在其他疾病是見不到的。是CT確診肺結核的重要依據。浸潤型肺結核病25例，其中病灶局限在右上葉12例。右中下葉13例。兩肺上葉4例，左上葉3例，兩肺廣泛播散3例。纖維空洞型肺結核15例其中一側肺毀損8例。胸腔積液7例。支氣管內膜結核3例。血行播散型肺結核2例。

1.3 并發癥與合并癥 其中并發肺心病17例，支氣管、肺部感染31例。氣胸3例，矽肺2例，糖尿病7例，高血壓8例。心律失常7例。慢性肝炎2例。

1.4 實驗室檢查 PPD試驗陽性者21例(33.9%)，痰涂片查抗酸桿菌陽性者27例(43.5%)，痰培養陽性 14例(22.6%)，其中涂陽及培陽7例(11.3%)，合并支氣管、肺感染37例(59.7%)中，痰細菌培養陽性16例(25.8%)，合并霉菌感染6例(9.7%)。血清結核抗體陽性者30例(48.4%)。

2 治療與結果

老年慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺結核抗結核治療。凡是復治病例，我們常規做藥敏試驗，在藥敏試驗未報告之前，依據以往用藥史，采用預定方案治療，抗生素選擇根據病原菌及藥敏選用第二、三代頭孢菌素。喹諾酮類、甲硝唑或氨基糖苷類，并酌情予抗毒菌藥物。增加機體免疫力及支持對癥綜合治療。在積極抗結核治療及抗炎、對癥、支持、免疫治療下。62例患者中除4例抗感染治療無效發生痰窒息和呼吸衰竭、心力衰竭死亡，其余58例老年肺結核合并COPD患者在肺結核好轉同時，肺部感染治愈和好轉。

3 討論

老年肺結核患者免疫力下降，常合并全身及呼吸系統并發癥。肺部感染是肺結核的主要合并癥，也是肺結核進展、惡化、死亡的主要原因。老年性肺結核的影像學特點有以下幾點:①男女發病為男性多于女性;②多雙側發病，病變范圍廣泛;③病變性質往往為干酪性壞死，常形成支氣管插敬;④易發生空洞，且空洞數目為多發;⑤老年性肺結核并發癥較多。

從痰細菌學培養結果發現，以革蘭陰性桿菌占首位。故抗生素選擇應側重針對革蘭陰性桿菌同時又兼顧陽性菌的廣譜抗生素，并根據藥敏試驗及時調整用藥，有效控制感染。因反復感染及抗生素使用頻繁。且種類多，導致真菌感染的病例呈現增多趨勢。老年人肺結核抗癆治療仍應遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的原則［2］。首選副作用小的殺菌劑，主要抗結核藥物有INH、RFP、EMB、PZA組成聯合化療方案。凡是復治病例。我們常規做藥敏試驗，在藥敏試驗未報告之前。依據以往用藥史。采用預定方案治療，直至藥敏報告結果出來后再酌情調整。在抗結核治療中我們發現老年人堅持正規用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫囑治療。并經常間斷用藥，中斷用藥，致使治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理。隨著年齡增長。老年人的肝腎功能等發生一系列生理機能的減退。使藥物半衰期延長，清除率較慢，使藥物在體內蓄積。發生毒副反應。故在整個抗癆治療期，保肝藥應同時使用，以減少藥物的損傷，用初治標準短程化療，有50%的患者發生各種各樣的毒副反應。而不得不根據患者的個體情況。采取個體化方案化療。同時并發癥多也是老年COPD合并結核的特點。與預后有明顯關系。因并發癥死亡比青年高倍，所以要及時發現與治療合并癥，要特別注意保護臟器功能。要重視患者的支持治療。改善食欲和全身狀況。免疫功能低下者。加用增強免疫的藥物，合并低氧血癥者給予氧療通過以上綜合治療絕大部分患者預后良好

［1］何家榮.實用結核學.北京:科學技術出版社，2000:355.

［2］鄧卓恒，張聰.慢性阻塞性肺病合并肺結核78例臨床分析;中國現代醫學雜志，2002，15(7):89.