清暑益氣湯治療1例長期發(fā)熱病人的反思

●劉良徛 袁麗娟

發(fā)熱患者非常多見，現(xiàn)代醫(yī)學認為發(fā)熱的原因十分復雜，有感染性，有非感染性;中醫(yī)學認為發(fā)熱有外感發(fā)熱，內(nèi)傷發(fā)熱。對于不明原因的長期發(fā)熱，是許多醫(yī)者在臨床實踐中經(jīng)常遇到的棘手問題。我們將一例長期發(fā)熱患者的診治過程報告如下。

患者劉某某，女，75歲，退休教師，因胸悶、氣促、咳嗽伴發(fā)熱3天于2011年4月25日入院。患者家屬代訴:患者因受涼后出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促，無法自主排痰，發(fā)熱，下肢輕度水腫，為求系統(tǒng)治療遂入我院，入院癥見:咳嗽，痰不易出，幫助排痰可見痰為白色泡沫狀，胸悶、氣促，活動后則加重，發(fā)熱，納少，口干，大便日一行，小便量少，舌淡紅，苔白，脈浮滑數(shù)。患者既往有帕金森氏病史五年余，并長期臥床，生活不能自理。期間規(guī)律服用美多巴，苯海索等藥物。2005年因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，無高血壓、糖尿病史。查體:體溫37.4℃，脈搏 100次/分，呼吸 23次/分，血壓 90/60mmHg，神清，呼吸促，面色淡，形體蜷縮，胸廓畸形，肋間隙窄，雙肺呼吸音弱，兩下肺可聞及濕性羅音，叩診心臟濁音界不清，心音略低，律齊，心率100次/分，四肢肌肉強直、萎縮。輔助檢查:心臟彩超示:①左室舒張功能減低，②心包少量積液，③主動脈瓣彈性降低并輕度鈣化，輕度關(guān)閉不全;心電圖示:①竇性心動過速，②順鐘向轉(zhuǎn)位，③低電壓;實驗室檢查示:紅細胞3.43×1012/L，血紅蛋白98g/L，白細胞5.3×109/L，中性粒細胞比率77.3%;肝腎功能，二便常規(guī)無異常。入院診斷:①肺部感染，②心力衰竭心功能Ⅳ級，③心包積液，④帕金森病。入院后給予抗感染，化痰，解痙平喘，擴血管，利尿等治療，中藥予以宣肺解表劑，一周后體溫在正常至37.8℃之間波動。5月4日患者仍發(fā)熱，體溫達38℃，夜間易汗出，氣喘，舌淡紅，苔白，脈左細，右弦滑數(shù)。辨證為氣陰兩虛，易方為玉屏風散合生脈散加減，經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，至五月中旬患者病情大有改善，無發(fā)熱、汗出，建議出院，但家屬考慮患者一貫體質(zhì)較差，欲繼續(xù)住院調(diào)理觀察。

5月18日患者體溫突然升至39℃，查血常規(guī)中性粒細胞比率83.4%，遂更換抗生素，三天后體溫下降至正常。

5月24日始及之后兩個月期間，患者一直發(fā)熱，甚至體溫居高不下，在治療過程中曾根據(jù)血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查結(jié)果調(diào)整過多種抗生素，如磺芐西林、頭孢哌酮/他唑巴坦、美羅培南、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺、氟康唑等，并對癥予以物理降溫，解熱藥，糾正電解質(zhì)紊亂，補充膠體及營養(yǎng)支持治療等。患者體溫偶降至正常，但維持不到一兩天即回升。鑒于患者發(fā)熱時間較長，曾請院外專家會診，認為:感染不能完全解釋其發(fā)熱原因，為除外藥物熱，遂停用所有抗生素類藥物四天，但發(fā)熱仍持續(xù)。期間，中醫(yī)根據(jù)病情變化，應用不同治法，雖或能使熱勢暫減，但多次反復，效果并不理想。考慮患者從五月份始發(fā)熱，正值暑天，7月下旬始治以健脾除濕、清暑益氣，予李氏清暑益氣湯。經(jīng)治療約一月，患者體溫恢復正常，病情日見改善。治療過程小結(jié)如下:

5月24日，患者體溫上升為39℃，無汗，無咳嗽，神清，精神差，面色白，口唇暗，查體:頸靜脈充盈，右肺可聞及濕性羅音，少量哮鳴音。輔助檢查示血象不高，電解質(zhì)紊亂，咽拭子可見霉菌及菌絲，西醫(yī)用抗G－菌及抗真菌類抗生素，對癥退熱處理效果不明顯，體溫雖有降低旋即升回至38.5℃以上。5月26日患者身熱不解，倦怠，面色淡黃，咳逆氣喘，腹脹，雙下肢浮腫，小便量少，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈弦滑數(shù)，辨證屬感受外邪，邪熱壅肺，邪在氣分，治以辛涼宣肺平喘，予麻杏石甘湯加減。服四劑后，患者微汗出，體溫在37至38℃之間波動。

5月30日晚間體溫又上升為38.8℃，無汗，皮膚灼熱，至31日8時，體溫上升為39.5℃，時見患者面赤、唇干，口舌生瘡，便秘，舌紅苔黃膩，脈細滑數(shù)，辨證屬上中二焦邪郁生熱，予涼膈散加減以瀉火通便，清上泄下。6月1日患者體溫38.6℃，2日體溫37.7℃，3日體溫38.3℃，精神差，氣喘。6月8日體溫為38.5℃，神清，精神差，發(fā)熱，無汗，稍咳，呼吸稍促，大便糊狀，尿量正常，舌紅，苔白厚膩，脈滑數(shù)。證屬濕邪郁而化熱，治以三仁湯加味未效。

6月8至11日，患者體溫在37～37.5℃之間維持一天。12日體溫上升至38.8℃，發(fā)熱倦怠，小便短赤，雙下肢水腫，胸悶腹脹，口渴，舌質(zhì)淡紅，苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)，遂予利濕化濁，清熱解毒之甘露消毒丹加味，但發(fā)熱間升間降，一直保持在37.5℃以上。

6月17日，患者體溫39℃，癥見:身熱，無汗，氣促，動則加重，口中啊啊有聲，聲低氣怯，面色萎黃，全身浮腫，大便干結(jié)，小便量少，舌淡紅，苔少，脈虛大無力而數(shù)。查體:兩肺底可聞及濕羅音，偶聞及哮鳴音，心音低鈍，律齊，心率110次/分，全身浮腫。辨證屬氣虛發(fā)熱，予補中益氣湯加味以“甘溫除大熱”，之后一周患者體溫在37－39℃之間波動。

26日出現(xiàn)神志時清時昧，面部浮腫減輕，但軀干及雙下肢仍浮腫，舌紅，苔黃干，間有裂紋，脈滑數(shù)。6月27日至7月4日，患者體溫在37～39℃之間波動，最高時達39.8℃，精神差，中藥先后給予銀翹馬勃散，小柴胡湯加減，均未效。

7月7日患者癥見:微咳，口腔分泌物較多，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，舌面有潰爛，唇角輕度潰瘍，脈細滑數(shù)，仍發(fā)熱，體溫最高39.8℃。辨證屬痰熱郁肺，熱毒壅滯，遂予千金葦莖湯加減，此后四日體溫波動在37.5～38.6℃之間。

7月13日，患者體溫上升為39.5℃，癥見:熱甚，口腔干燥，舌紅，苔厚，舌面無津，脈左細滑數(shù)，右弦洪大，辨為肺胃熱盛，氣陰兩傷，給予白虎人參湯清熱益氣生津。14日上午38℃，15日37.9℃，16日早晨39.2℃，晚間37.9℃，17日體溫在38℃左右。

7月18日體溫復升至39.1℃，精神萎靡，喉中痰鳴，口微干，汗出熱稍解，足部水腫減輕，胸腹腫，舌淡紅，苔白膩，脈浮滑數(shù)，考慮近幾日在空調(diào)房復受涼，遂予除痰消痞，解表溫中除濕之五積散。19～24日，患者神志尚清，體溫最低時37℃，最高則為38.6℃。

7月25日，患者體溫39℃，癥見:發(fā)熱，微汗出，四肢困倦，氣短，氣喘，小便少，大便或兩日一解，(需使用開塞露)，舌淡嫩，苔白膩，脈左細弱，右弦滑。考慮患者發(fā)熱日久，脾胃虛弱，而正值暑天，暑氣熱盛，損傷元氣，暑又多挾濕，故形成中氣不足，濕熱困脾之勢，遂予李氏清暑益氣湯，以健脾除濕，清暑益氣。遵原方如下:黃芪30g，蒼術(shù) 10g，黨參 20g，白術(shù) 15g，陳皮10g，當歸 10g，升麻 10g，麥冬 10g，五味子10g，關(guān)黃柏10g，澤瀉10g，神曲 10g，青皮 10g，粉葛 15g。服藥后，27日患者體溫38℃，30日一度為39℃，8月2日體溫37.6℃，4日36.5℃。癥見:神清，精神轉(zhuǎn)佳，但口腔分泌物仍多，主要為黃色粘痰，雙下肢水腫減輕，舌面污垢難清除，舌淡，苔白膩，脈細滑。效不更方。服藥至8月15日患者體溫一直在38℃以下，正常的體溫可維持數(shù)天。繼續(xù)守方治療，直至8月24日，患者神志清楚，氣力較前增，體溫正常，偶氣喘，浮腫減輕，二便可，納眠尚可。治療予參苓白術(shù)散善后調(diào)理。

縱觀患者病程，其發(fā)熱為無規(guī)律發(fā)熱，汗出、惡寒不明顯。最初予辛涼宣肺清熱之麻杏石甘湯，服后微汗出，熱稍退，但維持不過一日而復熱。邪除不盡，考慮入半表半里，予小柴胡湯未效。繼后考慮濕熱郁于中焦，予清熱解毒，利濕化濁之甘露消毒丹;亦考慮內(nèi)傷發(fā)熱已久，尤其是高熱之后，易耗氣傷津，用清熱益氣生津之白虎人參湯，但發(fā)熱退而不消，均無功而返。也曾予三仁湯以清利濕熱，宣暢氣機，卻因未予補中益氣之劑，同樣未效。患者發(fā)熱持續(xù)時間長，無論是對壯實之人還是對瘦弱之人都是一種慢性消耗，且已長期臥床，年事已高，久臥傷氣，行插胃管進食，食物不經(jīng)咀嚼，水谷精微吸收不完全，因此我們認為患者證屬中氣不足，脾胃虛弱，而從氣虛發(fā)熱論治，予補中益氣湯，但因未兼顧除濕導致無效;患者發(fā)熱不解，精神短少，四肢困倦，脈滑而虛數(shù)，乃中氣已虛。更因時值夏季，暑濕當令，暑為陽邪，其性炎上，濕為陰邪，其性趨下，暑濕共傷氣陰，故證屬氣陰不足，兼挾暑濕。治療單用益氣養(yǎng)陰，則暑濕難除;獨以清暑除濕，則氣陰難復。暑濕耗傷氣陰之證，只有清暑益氣并舉，方能效如桴鼓，應手而愈。

暑為夏季之主氣，乃火熱所化，具升散，耗氣傷津之性，故夏季暑邪傷人，易傷氣陰，如患者元氣本虛，則氣虛益甚，而可見神疲、懶言、乏力等癥;暑邪直入氣分，耗傷津液，故口渴喜飲;暑熱之邪，擾動心神，則心胸煩亂;暑多夾濕，濕困脾土，則見四肢困倦，胸滿，大便溏瀉。李氏以清暑益氣、健脾除濕立法，治療平素脾胃本虛，夏季傷于暑熱之體，擬清暑益氣湯，方以黃芪甘溫補中、益氣升陽，為君藥;人參、橘皮、當歸、甘草健脾益氣為臣;濕阻脾胃，故用二術(shù)、澤瀉淡滲利濕;神曲健脾消食;青皮理氣;升麻、葛根解肌升陽;黃柏苦寒，清熱補腎水以滋化源;暑熱易耗氣傷津，故用人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，共為佐藥;甘草尚可調(diào)和諸藥，又為使藥之用。

我們認為:患者高熱不退，口渴、煩躁汗多、神疲少氣、苔黃白而干、脈虛數(shù)無力等暑熱耗氣傷津者，宜用《溫熱經(jīng)緯》清暑益氣湯。但若虛人挾濕而病暑者，或平素氣虛，感受暑濕，脾濕不化，身熱頭痛，口渴自汗，四肢困倦，不思飲食，胸滿身重，大便溏泄，小便短赤，苔膩，脈虛者，則以《脾胃論》清暑益氣湯為宜。本例發(fā)熱患者的治療，一波多折，過程艱辛，究其原因，乃診治過程，未能隨機應變，因時、因地、因人制宜。心中了了，指下難明，此之謂也。