關于人類輔助生殖技術相關倫理問題的思考

洪玉珍 褚曉靜 沙愛國

解放軍第一七四醫院生殖醫學中心，福建廈門 361003

人類輔助生殖技術是指運用醫學技術和方法對人的卵子、精子、受精卵或胚胎進行人工操作，進而達到受孕的目的，主要包括人工授精和體外受精-胚胎移植技術，以及各種衍生技術（胚胎冷凍及復蘇、精子冷凍、囊胚培養、ICSI等）。自1978年世界上首例試管嬰兒在英國誕生以來，各國的輔助生殖技術（ART）得到迅猛發展。迄今為止，全世界依靠輔助生殖技術來到人世間的嬰兒數已超過30萬，我國第一個試管嬰兒于1988年3月誕生于北京醫科大學第三附屬醫院婦產科，2011年11月我國首例“第三代試管嬰兒”在上海誕生。據統計，不育夫婦約占育齡夫婦的10%，人類輔助生殖技術的發展改變了人類自然生殖的過程，給無數不孕不育夫婦帶來福音。與此同時，同許多新興科學技術一樣，輔助生殖技術也是一把雙刃劍，在給人類帶來福音的同時也會給人類傳統的倫理觀念帶來沖擊和挑戰。

1 開展人類輔助生殖技術遇到的倫理問題

1.1 配子、胚胎捐贈的問題

由于缺乏配子而造成的不孕癥在不孕癥中占據了很大的比例。對于這樣的患者要實現生育的愿望，就必須借助別人捐獻的配子或者胚胎。對于配子、胚胎捐獻者該如何招募涉及到非常復雜的倫理思考。對于精子捐獻而言，在許多歐洲國家精液捐獻者可以單身，也可以已婚。但是在波蘭和法國，法律規定精子捐獻者必須是已婚，法國的法律更是嚴格規定供精者不僅必須已婚，而且至少已有一個存活的孩子，在捐獻精子的時候還必須得到妻子簽署的捐贈精子“知情同意書”。而以色列由于宗教的原因，在1987年制訂的衛生法中規定供精者必須單身。活體的卵子捐獻由于涉及到超促排卵治療和取卵外科手術，所以在大多數國家被禁止。因此，捐獻的卵子大多來自本身就在接受輔助生殖治療的婦女多余的卵子。隨著對卵子捐贈的需求日益增加，必須找到其他的卵子來源。有臨床醫生建議利用尸體或者流產胎兒來作為可能的卵源，但是目前還未能被廣泛接受。

配子、胚胎捐贈中還會涉及到捐贈者和受贈者是否需要雙盲的問題，目前大多數國家都實施的是雙盲的管理，大多數的醫療機構也不建議選擇受贈者熟悉的朋友或親人來作為捐贈者。因為這樣可能引起受贈者和捐贈者之間對將來獲得的后代情感、歸屬以及家庭結構上帶來不可預估的影響。但是，也有人認為匿名的原則可能會損害到出生后代的利益。首先，隱瞞孩子的生物學來源，對出生后代是不公平的。其次，對于某些遺傳疾病而言，了解患者父母的患病和遺傳信息對于疾病的治療非常重要。

另外，在配子、胚胎捐贈中還會涉及到防止商業化的問題。實施輔助生殖技術的目的是幫助不育夫婦實現生育的愿望。然而，由于某些不孕的原因涉及配子、胚胎或者子宮缺乏等問題，目前的助孕技術需要借助其他人的配子、胚胎或子宮。因此，在捐贈者和受贈者之間不可避免地出現了可能的經濟利益，配子和胚胎出現了商品化的趨勢。在美國，通過輔助生殖技術出生的后代中，約有50%是來自于商業性的精子庫[1]。在我國，雖然我國衛生部在《人類輔助生殖技術管理辦法》、《人類精子庫管理辦法》兩項法規中有明文禁止輔助生殖技術商業化的規定，但是隨著輔助生殖技術的廣泛應用，配子的供給難免出現商業化傾向。在法規禁止的情況下，地下交易行為依然存在。缺乏嚴格管理的配子、胚胎交易將會帶來嚴重的社會倫理后果。由于配子、胚胎可以通過金錢來交易，配子、胚胎的質量有可能決定它的市場價值，因此也就可能誘使一些捐贈者刻意隱瞞其潛在的生理、心理缺陷。受贈者和出生后代將會由于這種隱瞞帶來各種傷害。如果無節制的多次供精或供卵，獲得了較多的后代，由于其親緣關系的人為隱瞞，結果又會增加出生后代血親通婚、近親繁殖的危險。

1.2 胚胎冷凍的問題

在開展人類輔助生殖技術的過程中，為了提高助孕成功率，一般會采用超促排卵技術，由此會產生較多的胚胎。其出發點是為患者節約成本，提高累積成功率。但是為了防止多胎妊娠帶來的風險，每個治療周期最多只能移植3個胚胎。剩余的未移植胚胎將被冷凍保存起來。在治療不成功的情況下，這些凍存胚子將被在新的周期再做移植。并且配子、胚胎冷凍還可以延長部分患者生育能力，成為生育保險的一種重要方式。但由于受到宗教、文化、法律等因素的影響，冷凍和保存胚胎同樣存在很多的倫理問題。在一些國家，如挪威和德國，胚胎冷凍技術受到了嚴厲的批評，反對者認為這一技術嚴重威脅到了人類的尊嚴。而且目前還沒有較一致的觀點來幫助人們來決定該如何看待這些凍存胚胎，是否將這些冷凍的胚胎看作是一個人或者是潛在的人。目前，即使是很多發達國家的法律也沒有授予這些胚胎相應的法律地位。如果不把這些胚胎看作人，那么在倫理上也很難被接受。另外，配子、胚胎的保存時間如何限制？在芬蘭、以色列和西班牙等國家，最大的儲存期限是10年，而丹麥、奧地利等國家的規定是1年。其他的國家暫時沒有相關規定[2]。另外，在冷凍期限到期后，配子、胚胎將如何處理？這些配子、胚胎是否有存活權利？如果夫妻發生離婚或者死亡，他們遺留的冷凍配子、胚胎如何處理，是否具有遺產權？這些問題至今還沒有明確的法律法規進行約束。

1.3 多胎妊娠的問題

在一個輔助生殖周期中，為了提高輔助生殖技術的臨床效率，普遍進行促排卵治療，每個治療周期可能獲得較多的胚胎，在目前大多數醫療機構的助孕過程中都會移植2～3枚甚至更多的胚胎，多胎妊娠成為了常見的并發癥。多胎妊娠的孕期并發癥和母嬰圍生期死亡率均大幅升高。應對多胎妊娠的主要措施是實施減胎手術，人為將胎兒減少至1～2個。減胎術嚴重地挑戰了傳統社會倫理，傳統的倫理認為：胚胎既是生命，就應該擁有生命的基本權利，減胎手術實施的減胎手術人為損害胚胎的行為是不人道的。另外，減胎術尚存在著一些風險和并發癥，如手術過程中可能傷及其他胎兒、誘發流產和感染等[3]。因此，在面對多胎妊娠的時候，患者和醫生需要如何做出選擇成為了十分復雜的倫理問題。

1.4 遺傳診斷的問題

胚胎移植前遺傳學診斷技術，通過對胚胎遺傳物質的檢查剔除有遺傳缺陷的胚胎，避免了將一些嚴重遺傳疾病遺傳給后代，對于產前診斷是有利的。但是遺傳診斷技術的濫用也會帶來嚴重的社會倫理問題。如遺傳診斷可以用于胎兒性別判斷，降低人群性連鎖遺傳疾病的發生率，但是如果不是出于醫學的目的進行性別選擇[4]，可能會出現將女嬰墮胎或遺棄，造成男女比例失調。而性別比例失調會帶來嚴重的社會問題，例如：容易誘發各種犯罪行為，影響社會穩定。而且人為進行性別選擇也有違自然進化原則，從生物學的角度也不利于人類的長遠發展。

1.5 代孕的問題

由于各種病理原因造成的子宮切除或先天性子宮畸形、子宮發育不良的婦女，想要獲得自己后代的唯一機會就是借助其他人的子宮來代孕。在某些國家，代孕已經發展成為了一項新興的行業。但是，代孕帶來的倫理問題也比較嚴重。代孕母親的出現，勢必會影響家庭的穩定性。在一個代孕的助孕治療中，將會出現出生后代遺傳學、生物學甚至社會學上2～3個母親。提供卵子者是遺傳學上的母親，妊娠分娩的是生物學上的母親，將來撫養、教育孩子的又是社會學上的母親。由于人類是擁有豐富情感的社會生物，3個母親身份的分離勢必可能帶來嚴重的社會倫理矛盾。此外，同樣由于涉及經濟利益的原因，代孕有可能使得傳統的生命、生理倫理遭受嚴重的挑戰。在西方，代孕婦女情況比較復雜，有的人是想通過代孕獲得妊娠和生育的體驗；有的人可能因曾經做過流產，抱著“贖罪”的心理想替別人生孩子。但是絕大多數的代孕母親是窮人，她們代孕的行為就是出于經濟的目的，就是為了由此獲得金錢的回報。完全出于經濟利益的代孕使得子宮變成了制造和加工嬰兒的“機器”，嬰兒變成了可以交易的商品。為了避免代孕帶來的嚴重社會倫理后果，大多數國家的法律都禁止了各種形式的代孕。

2 解決輔助生殖技術中倫理問題方法的探討

2.1 加強準入審查

我國人口眾多，開展輔助生殖技術的需求量大，而輔助生殖技術又是新興的醫療技術，相關的管理制度不健全，曾一度出現很多不規范的行為，給社會安定和醫療安全帶來了嚴重的隱患。因此，在實施輔助生殖技術相關醫療機構的準入上必須建立嚴格的準入審查制度。按照人口規模，不孕癥發病率等因素來實施整體規劃，合理布局，寧缺毋濫，對從事輔助生殖技術的人員資質制訂相應的考核標準。

2.2 加強醫務人員職業素養

在目前的輔助生殖醫療實踐中，醫務工作者扮演了極其重要的角色。他們不僅要考慮采取何種醫療技術來實現患者生育的要求，又要考慮所實施的醫療技術會造成什么樣的倫理后果。因此，從事輔助生殖醫療的醫務工作者必須加強醫學倫理學的學習，恪守醫療執業道德，嚴格遵守現有的各項生育相關的法律法規，對任何可能產生社會倫理后果的事件都必須保持高度的警惕。

2.3 建立倫理管理機制

醫療衛生管理機構要積極組織開展輔助生殖倫理問題的探討，逐步統一對特殊倫理事件的處理原則，形成相應的規范來約束臨床醫療技術的實施。對目前還不能明確倫理結果的事件，要組織倫理委員會就事論事的開展討論，并本著“不傷害”、“有利”、“尊重”和“公正”的生命倫理學基本原則作出指導決定。

2.4 制訂法律法規

為了加強我國輔助生殖醫學的管理。國家衛生部于2001年相繼出臺了《人類輔助生殖技術管理辦法》和《人類精子庫管理辦法》，以及《人類輔助生殖技術規范》、《人類精子庫基本標準》、《人類精子庫技術規范》和《實施人類輔助生殖技術的倫理原則》。到目前為止這些法律、法規已經成為了促進和規范我國人類輔助生殖技術和精子庫技術發展和應用的重要指導文件。

3 結語

輔助生殖技術是一項剛剛開展30年的新興的醫療技術，輔助生殖技術的應用必然會帶來一系列關于生命和生育相關的倫理、法律等問題的思考。隨著輔助生殖技術的廣泛應用和社會歷史條件的發展，輔助生殖技術相關的倫理道德標準必須做出與之相應的調整，已確保該項技術按照正確的發展。醫務工作者要加強倫理學的學習，嚴格在醫學倫理學的指導下開展臨床醫療工作。醫療管理機構也必須發揮協調、指導、控制及監督的職能，制訂規章制度、法律、法規，使輔助生殖技術得到健康的發展。

[1]倪慧芳，劉次全，邱仁宗，等.21世紀生命倫理學難題[M].北京：高等教育出版社，2000：70.

[2]Sozos JF，Joseph GS.Ethics and assisted reproduction [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2000，90（2）：171-180.

[3]丁鳳深.人類輔助生殖技術的是非[J].中國性科學，2005，14（10）：38-40.

[4]楊國斌，王大勇，張艷梅，等.輔助生殖技術中倫理問題的討論[J].醫學研究生學報，2009，22（10）：1036-1038.