舞蹈－棘紅細胞增多癥1例報告

馬聰敏 韓月珍 王會林

鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科 洛陽 471000

1 病例資料

患者李某，男性，46歲，國家公務員。主因“四肢及頭部不自主抖動3a，加重1周”入院。患者于3a前出現不自主點頭，吃飯時易咬內側頰部，并出現坐位時不自主伸腿，為治療曾拔掉3顆磨牙，癥狀未改善。后出現駕車時身不由己晃動，逐步出現咬舌，右側無名指不自主抖動，并發展到右手、右上肢抖動，最終四肢及頭部抖動。患者抖動呈陣發性，情緒激動時更顯著，入睡后抖動癥狀完全消失。病程中無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、飲水嗆咳及視物成雙。患者曾就診于多家醫院，診斷意見不一，主要有肝豆狀核變性、亨廷頓舞蹈癥、棘紅細胞增多癥、小舞蹈病等，曾予以奧拉西坦、米氮平、硫必利等藥物治療，并予以補充能量，輔助中藥治療，療效不佳。既往史：無高血壓、糖尿病、無傳染病史，無手術、藥物過敏史。個人史：生于洛陽市，無毒物接觸史。婚姻家族史：父母體健，為近親結婚（表兄妹）。配偶體健，育一女，體健。兄妹3人，其兄因腦膠質瘤予以手術治療，目前生活基本自理，妹體健。入院體格檢查：BP 120／80mmHg，發育正常，營養中等，心肺聽診正常，腹軟。神經系統：神清，言語不清，雙眼向各方向運動充分，頭部不自主晃動，四肢不自主抖動，時輕時重。四肢肌肉輕度萎縮，肌張力均低，腱反射均減退，肌力V級，感覺對稱，指鼻試驗及跟膝脛試驗正常，但行走不穩。輔助檢查：血磷酸肌酸激酶（CK）562U／L，腦磁共振平掃示正常。多次血涂片均示棘紅細胞增多，為11%～15%。腦電圖偶有陣發性慢波。肌電圖正常。入院診斷：舞蹈－棘紅細胞增多癥。入院后堅持服用丁苯酞、復合維生素B、艾司唑侖、氟哌啶醇、維生素E等藥物，定時肌內注射氯丙嗪針。患者四肢抖動癥狀仍呈波動性，上午10時及下午17時發病多見。治療中關注患者心理，積極予以心理疏導，同時營養科指導飲食，加強營養，并請康復師進行個體化康復訓練，提高患者生活質量和生活樂趣。目前患者病情相對平穩。

2 討論

舞蹈－棘紅細胞增多癥（Neuroacanthocytosis，ChAc）是一種罕見的神經系統變性疾病，以進行性運動增多伴棘紅細胞增多為主要臨床特征。遺傳方式以常染色體隱性遺傳多見，少數可呈常染色體顯性遺傳［1］。

2.1舞蹈－棘紅細胞增多癥臨床表現起病形式多樣，很多患者最初表現為舌、口唇的不隨意運動或有自我咬傷，也可見患者四肢不隨意運動或痙攣發作。起病年齡多為20～45歲。患者表現為不隨意運動的舞蹈樣動作，常位于舌、口唇、口周圍肌肉及咀嚼肌，但也常可累及四肢。患者的不隨意運動幾乎均呈緩慢進行性。自我咬傷舌、唇是本癥的重要特征之一。智能多正常，智力發育落后者也可見到。多數患者肌張力顯著低下，腱反射尤其為下肢腱反射減弱或消失，可出現認知功能障礙、行為及性格改變，精神癥狀，大腦皮質受損表現也較常見［2］，約半數患者還可出現性發作。

2.2實驗室檢查外周血圖片中見棘紅細胞增多，文獻報道差別很大，可達5～50% ，目前仍無統一診斷標準［3］。通常無貧血，血清堿性磷酸酶活性常由輕至中度增高。谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶等多為正常或輕度增高。紅細胞沉降率正常。血清脂蛋白正常，無異常脂質，血尿酸濃度正常。肌電圖見四肢末端失神經電位，肌活檢提示有末梢神經損害。腦電圖見α波泛化、陣發性θ波和棘波、棘慢波等異常腦電改變。腦CT和磁共振成像（MRI）可顯示患者尾狀核等部位萎縮、腦室前角擴大。MRI T2加權相上顯示尾狀核、豆狀核有異常的增強信號［4－5］。尸檢顯示ChAc患者尾狀核和豆狀核等部位萎縮。光鏡顯示尾狀核、豆狀核和蒼白球不同程度的神經元缺失和星形膠質細胞增生。下丘腦和皮質下白質僅有輕微的膠質細胞增生［6］。

2.3舞蹈－棘紅細胞增多癥的診斷Levine［7］總括 CHAC的診斷要點：（1）面、舌、四肢出現緩慢進行性舞蹈－手足徐動樣不自主運動；（2）四肢肌張力減低，肌力減退及深反射減弱或消失；（3）周圍血出現1%～50%的棘紅細胞；（4）部分病例伴共濟失調、癲或精神分裂癥樣癥狀；（5）智力減退不明顯，智商多數保持正常范圍；（6）LDH比正常高2倍。日人長嶼［8］修正認為：（1）發病年齡大多為20～45歲；（2）智能正常或輕度減退；（3）癲發作多見；（4）舌－口周圍不自主運動伴咬舌現象；（5）四肢軀干舞蹈運動；（6）多半伴有周圍神經障礙；（7）深反射消失或減低；（8）常染色體隱性或顯性遺傳；（9）證實周圍血有棘紅細胞。

2.4舞蹈－棘紅細胞增多癥的鑒別診斷舞蹈－棘紅細胞增多癥通常被認為與3種遺傳性神經系統疾患相關，這一組疾病臨床上通稱為神經棘紅細胞增多癥。其他2種為：無β脂蛋白血癥和Mcleod綜合征。無β脂蛋白血癥是一種常染色體隱性遺傳的疾病，患者血中缺乏含β載脂蛋白的脂蛋白，因而對脂肪不耐受，導致脂溶性維生素，特別是維生素E缺乏，因而患者表現為進行性脊髓小腦性共濟失調和周圍神經病及色素性視網膜炎。Mcleod綜合征是X染色體隱性遺傳疾病，一般見于男性，有kell血型抗原的異常表達，患者有溶血性改變，臨床上與舞蹈－棘紅細胞增多癥者有時難以鑒別，但 Mcleod綜合征肌病表現常更為突出［5－6］。此外，此病還需要和亨廷頓舞蹈癥、小舞蹈病、抽動穢語綜合征等鑒別。

2.5舞蹈－棘紅細胞增多癥的治療目前無特異性療效。有觀點認為維生素E（5000～10000mg／d）可以改變紅細胞膜的流動性，部分患者的病情有所改善。此外，傳統的抗多巴胺能藥物可能對緩解癥狀有幫助，目前評價不一。抗癲藥物可用于控制癲發作。Burband等［11］報道應用深部腦刺激技術（DBS）作用于雙側丘腦或蒼白球對患者的軀干痙攣表現有明顯的改善，這提示DBS可作為一種潛在性的治療手段。

［1］Danek A，Dobson－Stone C，Velayos－Baeza A.The phenotype of chorea－acanthocytosis：a review of 106patients with VPS13A mutations［J］.Mov Disord，2005，20：1 678.

［2］江泓，唐北沙 .舞蹈－棘紅細胞增多癥研究進展［J］.中華神經科雜志，2004，37：178－179.

［3］Walker R.Neurological phenotypes associated with acanthocytosis［J］.Neurology，2007，68：9－28.

［4］Hewer E，Danek A，Schoser BG，et al.McLeodmyopathy revisi－ted more neurogenic and less benign［J］.Brain，2007，130（Pt12）：3 285－3 296.

［5］Oechslin E，Kaup D，Jenni R，et al.Cardiac abnormalities in McLeod syndrome［J］.Int J Cardiol，2009，132（1）：130－132.

［6］Lee S，Sha Q，Wu X，et al.Expression profiles of mouse Kell，XK，and XPLAC mRNA［J］.Histochem Cytochem，2007，55（4）：365－374.

［7］周旭平，羅蔚鋒 .亨廷頓舞蹈癥一家系報告［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（22）：82－83.

［8］Claperon A，Hattab C，Armand V，et al.The Kell And XK proteins of the Kell blood group are not co－express edinthecentral nervous system［J］.Brain Res，2007，1147：12－24.