CT引導下腦內血腫穿刺引流術治療基底節區腦出血療效分析

湯永洋

泰山醫學院附屬新泰醫院神經外科 新泰 271200

隨著我國人民的物質生活水平的提高和老齡化社會的到來，高血壓腦出血的發病率日益上升，高達（50.6～80.7）／10萬［1］，且病死率和病殘率均很高，為我國人口死亡的三大主要疾病之一。腦出血多數是由高血壓并腦小動脈病變在血壓驟升時發生，出血部位多位于大腦半球深部基底神經節，因此，基底節區腦出血最為常見，也是腦血管病中致死和致殘比較高的疾病之一，占腦卒中的21%～48%［2］，嚴重威脅了高血壓患者的健康。近年來，我科2006－01—2011－01采用CT引導下腦內血腫穿刺外引流術治療中度基底節區腦出血120例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料120例患者均符合1995年第4屆全國腦血管病會議制定的高血壓腦出血診斷標準。既往均有高血壓史且均經頭顱CT確診為基底節區腦出血。納入標準：（1）根據多田公式計算出血量為20～80mL；（2）GCS評分8～11分，瞳孔大小及光發射正常，對側肢體肌力下降達0～3級；（3）排除外傷、腫瘤、血管畸形、動脈瘤破裂等其他原因引起的出血。（4）治療過程完整，術后自動出院患者排除。男99例，女21例；年齡50～82歲；臨床表現（除對側肢體偏癱外）：頭痛伴惡心嘔吐98例，失語50例，大小便失禁46例，意識清楚28例，意識模糊92例。出血部位：殼核出血11例，尾狀核出血20例，內囊49例，外囊40例。手術時間6～24h。術前查血常規、血栓常規均無明顯異常。

1.2手術方法手術在CT室進行，患者仰臥位，煩躁者可靜脈注射地西泮或靜滴冬眠合劑以保持患者安靜、頭部不動。依據原CT片血腫最大層面估計額部穿刺點并在頭皮上做標記，CT掃描確定為最佳穿刺點，標記經過此點的CT掃描平面，確定穿刺深度和角度，消毒鋪巾，穿刺點麻醉后，自穿刺點做0.5cm切口，手鉆或電鉆顱骨打孔，手錐刺破硬膜，穿刺口留置固定縫線，用帶針芯的硅膠穿刺引流管按預定角度和深度進行穿刺，將引流管置入，拔出針芯，CT掃描確定位置滿意，固定引流管，連接三通閥及引流器，包扎后回病房引流。一般不立即行血腫抽吸，血腫較大、中線受壓明顯者可行抽吸，但抽吸量不可過大，抽吸過程中若發現活動性出血，可向血腫腔內注入0.5‰去甲腎上腺素或蛇凝血素酶（立止血）冰鹽水稀釋止血。血腫已液化者自行排出，無液化者待術后3h后自三通閥注入尿激酶3萬～4萬U＋生理鹽水3mL，夾閉2h后放開引流。注藥頻率1～2次／d。根據引流量適時復查CT，血腫大部分消失可予拔管。一般引流2～5d，最長7d。術后應用抗生素防止感染，脫水劑根據癥狀或引流情況停用或減量，防治各種并發癥。

2 結果

本組3d內拔管86例，3～5d拔管31例，7d內拔管3例。引流過程中原血腫腔再出血3例，注入止血劑止血后繼續引流尿激酶溶解者2例，轉為開顱血腫清除及去骨瓣減壓術者1例；2例穿刺道損傷出血，出血均＜10mL，未做特殊處理自行吸收；4例出現顱內感染，經抗感染治療均得到控制。住院天數：10d內13例，＞10～15d72例，＞15～20d 35例。出院時按日常生活能力分級：（1）Ⅰ級：完全恢復日常生活38例；（2）Ⅱ級：部分恢復或獨立生活69例；（3）Ⅲ級：需人幫助、扶拐可行走12例；（4）Ⅳ級：臥床但保持意識1例。

3 討論

腦出血患者的病情分級大致可分為輕、中、重度3級：神志清，GCS評分11分以上，肢體肌力3級以上，出血量20 mL以下為輕度；意識模糊，GCS評分8～11分，肢體肌力3級以下，出血量20mL以上為中度；意識昏迷，GCS評分8分以下，有瞳孔改變者為重度。出血量較大但未昏迷者一般見于年齡較大顱內代償空間較大的患者，此類列為中度。輕度患者保守治療，重度患者采取骨瓣開顱手術。對于中度腦出血患者，以往我科采用小骨窗開顱血腫清除手術治療，2006年以后采用CT引導下腦內血腫穿刺外引流術治療，取得良好效果，逐步取代了小骨窗開顱手術。手術時機：高血壓腦出血發病后20～30min內血腫形成［3］，1～2h達到高峰［4］，6～7h逐漸停止，7h后血腫周圍出現水腫，腦組織壞死，且隨時間增長而加重［5］。也有學者認為6h以前血腫有壓迫止血作用，不主張早期穿刺。我們認為腦出血在6h以上、24 h左右是手術清除血腫的最佳時機。高血壓腦出血形狀有一定規律，基底節區腦出血70%以上為腎形，可能是出血沿神經纖維擴展所致，而不規則血腫往往提示血腫有繼續擴大可能［6］。外側裂密集血管及中央溝功能區、語言區，多對穿刺最佳部位選擇帶來了困難，而額葉前部供血為大腦前中動脈的末梢段，穿刺不易造成大血管損傷。對基底節血腫我們大部分采用經額穿刺，體位易固定，好操作，術后不影響病人翻身。手術在CT室進行，CT掃描下定位準確，穿刺方向及角度均能從CT機上測到可靠數據，穿刺后即行CT掃描，位置有偏差隨即調整。避免盲穿的不確定性，能做到準確穿刺。行血腫抽吸時也能實時監測抽吸位置、抽吸量等。術后一般需要尿激酶注入溶解血腫（也有血腫已近液化自行排出者），尿激酶3萬～4萬U＋生理鹽水3mL，夾閉2h后放開引流。注藥頻率1～2次／d，根據引流量適時復查CT，血腫大部分消失可予拔管。一般引流2～5d，最長7d。尿激酶是一種外源性、非特異性纖溶酶源直接激活劑，經基礎與臨床驗證，該藥是溶解血腫較安全的生化制劑，對正常腦組織不產生有害作用，并可達到足夠的局部溶解血腫的效果［7］。大部分患者引流滿意，少部分引流量較大，疑似新鮮出血者，采取向血腫腔內注入0.5‰去甲腎上腺素或蛇凝血素酶（立止血）冰鹽水稀釋止血或靜脈應用止血劑等措施，復查顱腦CT，出血量不大，患者癥狀無明顯加重者，繼續引流。血腫增大明顯有腦疝危險者則需開顱清除血腫。顱內感染是常見的并發癥，需加強CT室的環境消毒，嚴格尿激酶注藥時的無菌操作，盡量縮短引流管放置時間，預防性應用抗生素，增強營養支持治療。總之，對中度基底節腦出血患者，采用CT引導下腦內血腫穿刺外引流術的方式治療，療效明確，操作簡單安全，損傷輕微，費用低廉，值得推廣。

［1］楊樹源，只達石 .神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：1 104－1 114.

［2］顏強民，秦建軍 .微創碎吸術及小骨窗手術治療基底節區腦出血的療效比較［J］.醫學信息（上旬刊），2010，23（14）：2 328－2 330.

［3］劉合玉 .腦血管疾病治療方法與重癥救護［M］.鄭州：河南醫科大學出版社，2000：143.

［4］劉承基 .腦血管外科學［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2000：307－310.

［5］夏金城，林勇，李敏，等 .早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血87例［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，4（4）：245－246.

［6］蔣麥洪 .高血壓腦出血血腫擴大高危因素分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（16）：31－32.

［7］Narayan RK，Narayan TM，Katz DA，et al.Lsis of intracranial hematomawith urokinase in rabbit model［J］.J Neurosurg，1985，62：580.