內科病危患者護理記錄缺陷分析及對策

陳鳳梅

河南息縣人民醫院 息縣 464300

為了保證護理記錄質量，提高護士書寫護理記錄水平，我院對內科危患者的護理記錄進行質控檢查，現對存在的缺陷分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院護理文書終末質量控制督查小組隨機抽查2010－09－2011－05內科病危患者護理記錄單186份，2次／月。結合本院護理記錄書寫規范，進行質控檢查。

1.2 方法 根據《衛生部關于印發（病歷書寫基本規范）的通知》衛醫政發〔2010〕11號通知及河南省醫療機構表格式護理文書書寫規范以及我院制定的《護理文書書寫規定》，由本院護理文書終末質量控制督查小組對病危患者護理記錄單進行質量評價；共發現護理記錄中存在缺陷105處。

2 存在的缺陷分析

2.1 護理記錄不能體現護理行為 主要原因是沒有針對患者的問題實施有關護理或認為護理工作不是重要內容，沒有必要寫。表現為記錄的內容為患者的病情以及醫囑，沒有突出護理專業特點，尤其對護理工作記錄較少。如：右心衰竭患者，只記錄強心、利尿藥物的使用，而未記錄水腫消退等情況。

2.2 護理記錄不能體現護理動態過程 如神經內科護理記錄中只見到入院時肌力評價，缺乏治療過程中肌力恢復情況的描述。心內科護理記錄常忽略心功能評價，從入院至出院護理記錄中體現不出心臟功能改善情況。

2.3 缺乏對病情及時的觀察記錄 主要表現在當患者病情發生變化時沒有及時記錄，病情惡化時再進行回憶性描述。有的護士習慣本班任務完成后才完善護理記錄，由此導致記錄與實際病情有出入。如一位心肌梗死患者使用心電監護觀察，整個夜班無示波描述，突發心臟驟停搶救時才有記錄。

2.4 護理記錄 護理記錄連續性差，沒有按照“問題—措施—效果評價”程序進行記錄，如發熱患者進行酒精擦浴，下一班次未觀察記錄體溫情況，使用瀉藥后未記錄便秘患者排便情況。

2.5 與其他醫療文件記錄不一致 原因：（1）醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差；（2）醫護之間缺乏溝通；（3）護理記錄過于隨意，沒有引起護士重視。具體表現在醫囑開具時間與護士執行時間不相符合，對患者實施搶救措施的記錄不相符合，特別是病情變化、醫囑時間、死亡時間等的記錄與病情搶救記錄不一致。

2.6 記錄不詳細、不真實、重點不突出，沒有體現因人施護和因需施護 原因：（1）缺乏對護理記錄作用的了解和認識，在記錄患者病情時將自己主觀的看法記錄在病歷中，而導致護理記錄不同程度的失真；（2）護理記錄過于簡單，千篇一律，不能體現專科疾病護理的特點，重點護理內容不突出。如某些護理記錄僅有血壓監測，而無病情、各種管道、肌力、肌張力等情況描述。心衰患者缺乏心功能改善情況的記錄。

2.7 安全宣教內容不全 原因是護士法律意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視了護理記錄，特別是患者外出檢查、擅自離開病房或患者入睡期間，某些項目未測量而是參考之前的數據填在護理記錄單上，一旦發生意外，很容易發生護患糾紛。

2.8 護理記錄不全 部分護士只是機械按照有關規定記錄，對于臨時性的病情觀察采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記。如1例腦出血昏迷患者呼吸道分泌物多引起痰阻，護士頻繁抽吸，但護理記錄單只偶有一次顯示，且無痰色、量及吸痰的情況，痰阻有無改善記錄。

3 對策

3.1 加強職業道德培訓，增強護士責任心 加強職業責任感教育，提倡無私奉獻精神，重視治療性護理以外的護理工作。要時刻牢記護士的基本職責“保存生命，減輕病痛，促進健康”，將我們掌握的現代醫學信息和知識技術化作一份理解、一種智慧、深入到生命的情感世界，滲透到患者的生活中。使他們在住院期間心情舒暢，配合治療護理，順利完成護理記錄。

3.2 增強護理人員法律意識，提高護理質量 護理人員不僅要有高尚的職業道德情操，還必須有依法行醫的素質［1］。為預防醫療事故的發生，護士必須遵守職業道德和醫療衛生機關法律、法規、規章、診療護理規范和常規，充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，強調護理行為的嚴肅性，保證患者安全，提高護士自我保護意識。

3.3 加強業務學習，交流護理記錄書寫經驗 加強護士專項知識的培訓和再教育，采取不同形式的學習方法，舉辦專題講座，組織人員認真學習病歷書寫規范，掌握標準，在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高護理記錄的書寫水平。

3.4 根據專科特點規范護理記錄的書寫程序 根據醫院護理工作情況及各科專業特點制訂護理記錄程序。使護理記錄做到重點突出，簡明扼要。

3.5 加強護理記錄的質控 醫院成立護理部主任領導下的護理病歷書寫質控小組。各科護士長組成護理病歷質量檢查小組，負責全院各護理單元護理病歷的質量檢查。建立護士長護理記錄質控情況登記本，將每次對護理記錄質量控制的情況按不同的項目進行記錄，利用晨會、周會或月會，向護理人員通報護理質量檢查情況，并進行總結、分析。對存在的問題進行討論，制定具體的改進措施和方法。

3.6 加強醫護交流 發現病情變化及時向醫生匯報，并將觀察處理后患者的情況及時記錄，并與病程記錄核對，避免醫護記錄相沖突。多與醫生溝通，交換意見，與醫生保持一致性，促使醫護間加強溝通與合作，規范醫護耦合性行為，保持護理病歷與醫療病歷的一致性，減少醫療糾紛［2］。

3.7 加強護士的導向作用 護士長不僅要對每份護理記錄進行質量控制，還要檢查實際的護理效果與記錄的相符性并及時總結、評價，促使護士努力學習，掌握書寫方法，提高書寫水平。通過護士長的導向作用，規范護士的護理行為，督促其勤觀察病情，真實、客觀、及時、準確的做好護理記錄。

［1］李冀寧 .正確認識醫療訴訟的舉證責任倒置，規范醫務人員的醫療行為［J］.醫學與哲學，2002，23（7）：12.

［2］蘇曉麗，趙麗，王彩琴 .規范護理耦合性行為，減少醫療糾紛［J］.實用護理雜志，2002，18（1）：71.