頸動脈支架置入術圍手術期護理體會

吳建青

河南省直三院 鄭州 450006

1 資料與方法

1.1一般資料我院2010－06－2011－06共行頸動脈支架置入術13例，男9例，女4例；年齡36～72歲，其中腦梗死8例，短暫性腦缺血發作（TIA）5例，13例均行全腦血管造影（DSA）證實有不同程度的頸動脈狹窄。

1.2方法13例患者全部行全身麻醉，右股動脈穿刺成功后，置入動脈鞘，常規主動脈弓及全腦血管造影，判斷狹窄部位、程度和狹窄供血區側支循環情況，引入8F導引導管于頸總動脈處，在路徑圖引導下，將腦保護裝置通過病變狹窄段釋放，沿導絲送入支架，造影復查支架位置準確后釋放，再次造影確認殘余狹窄＜50%、無血管夾層、遠端栓塞等情況發生后回收并撤出腦保護裝置。術后留鞘管，穿刺點常規包扎送回病房。

2 結果

13例患者共置入14枚支架，手術成功率100%，術中全部使用保護傘。其中2例術中出現頸動脈竇反應，1例術中出現腦血管痙攣，經過及時處理均轉危為安。13例患者經治療均痊愈出院。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1 心理護理：患者和家屬因缺乏對支架置入術的了解，易產生疑慮和恐懼心理，醫護人員應及時向患者及家屬講解支架的性能，支架置入的必要性，介紹以往手術成功的例子，使之充分理解和配合，以良好的狀態接受手術。

3.1.2 術前準備：擇期手術術前5～7d遵醫囑給與阿司匹林100mg／d，氯比格雷75mg／d，以減少術中急性血栓形成的可能［1］。急診手術，予氯比格雷300～450mg／kg立即嚼碎頓服。護士做好服藥指導，并觀察有無出血現象；術前1d雙側腹股溝區備皮，做碘過敏試驗，訓練患者床上排便，以適應術后臥床需要。控制血壓和血糖，完善各項術前檢查。術前2h經靜脈泵入尼莫通，防止血管痙攣；術前6h禁食水，術前30min肌內注射魯米鈉0.1g。

3.2術中護理

3.2.1 導管室準備：患者取平臥位，在非術側肢體留置靜脈通道，連接三通接頭，備好腎上腺素、阿托品、地塞米松、尼莫通等急救藥品，以保證急救所需。

3.2.2 密切觀察生命體征：在導管、導絲推送過程中及支架釋放時密切觀察患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸血壓及肢體活動情況，并詳細記錄。如出現頭痛、意識障礙、血壓下降等立即報告醫師并配合搶救。

3.2.3 實施全身肝素化：抽生理鹽水8mL加肝素鈉注射液1支（12 500U／2mL），動脈鞘管置好后給予首次劑量，為患者公斤體質量數乘以2／3的量，每間隔1h追加10mg。

3.3術后護理

3.3.1 一般護理：術后平臥，避免頭頸部劇烈活動及患側頸部按壓，以免影響腦部血液循環。穿刺點加壓包扎24h，沙袋壓迫8h，穿刺側下肢平伸制動24h，防止髖關節屈曲。指導病人咳嗽時用手按壓傷口處，以免增加穿刺口壓力。嚴密觀察穿刺部位有無出血或皮下血腫，觀察穿刺側下肢皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，若出現足背動脈搏動減弱、皮溫低或穿刺點出血應立即通知醫師處理。嚴格遵醫囑給與補液、利尿、抗感染治療。指導患者多飲水，以利造影劑的排泄。

3.3.2 常見并發癥的觀察和護理

3.3.2.1 腦過度灌注綜合征：由于動脈突然的擴張，血流明顯增多，會出現腦過度灌注綜合征。臨床主要表現有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲、意識障礙，嚴重的患者可以發生同側顱內出血。術中控制血壓，避免血壓急劇上升；術前常規尼莫同微量泵入并持續到術后24～72h；術后病人應在ICU觀察24～48h，密切觀察意識、瞳孔變化及肢體活動情況，根據病情，控制性降壓維持在110～130／70～90mmHg。經過觀察本組病例未發現明確的腦過度灌注綜合征。

3.3.2.2 頸動脈竇反應：由于支架刺激頸動脈竇的壓力感受器所致，導致血壓下降，心率減慢，患者表現為頭昏。選用合適的支架及準確的釋放支架是防止頸動脈竇反應的關鍵。本組2例術中出現心率、血壓下降，迅速給于擴容、升壓、阿托品0.5mg靜脈注射，病人很快恢復正常。

3.3.2.3 血管痙攣：由于導管、導絲、造影劑的刺激可引起血管痙攣，產生缺血性病理生理改變。1例術中出現一過性血壓升高，加大尼莫通用量后血壓逐漸恢復正常，未出現頭痛、頭暈等不適，并根據血壓變化隨時調節尼莫通泵入速度。

3.3.2.4 缺血性腦卒中：術中球囊擴張、支架置入導致動脈斑塊的崩解脫落可引起缺血性腦卒中，本組13例病人全部應用保護傘，術中脫落的斑塊碎片被安全帶出，未發生腦梗死等嚴重并發癥。

3.3.3 用藥指導：本組患者應用阿司匹林聯合氯比格雷，按術前用量術后至少應用6周，阿司匹林建議終身服用。在使用抗凝藥物期間，應嚴密監測出凝血時間，盡量減少各種創傷性操作，集中采血，減少穿刺次數，穿刺后延長局部壓迫時間，預防皮下出血。密切觀察皮膚、黏膜有無瘀斑，有無牙齦出血及大小便顏色。本組患者在服用抗凝藥物期間，未發生出血現象。

3.3.4 出院指導：患者出院后3～4周內限制體力活動，保持情緒穩定，養成良好的生活習慣，戒煙酒，科學飲食，勞逸結合。向患者說明抗凝治療的重要性，并指導患者遵醫囑按時按量服藥，不可自行減量、停藥，教會患者自我觀察有無出血傾向，發現異常及時就診。

頸動脈支架置入術因創傷小［1］，療效確切，被越來越多的患者接受，但也存在許多潛在的風險，只有術前充分準備，護士與家屬有效溝通，規范的術中配合與嚴密的術后觀察，詳細的出院指導對提高手術成功率和遠期生存質量至關重要。

［1］劉建民，鄧本強，洪波，等 .血管內支架置入術治療頸動脈狹窄［J］.放射介入雜志，2003，12（2）：82.