7例心臟刀刺傷治療體會

劉德欣

1 臨床資料

本組7例患者中，全部為男性，年齡在18歲～35歲之間，平均23歲，全部為打架過程中被尖刀刺傷，手術探查傷及右心房3例，右心室1例，左心室3例。經右胸手術4例，經左胸手術3例，以上患者均在短時間內采取手術治療，1例因右側心房貫穿傷手術過程中出現心臟驟停兩次，經過積極心臟按壓，電除顫后心跳恢復。其余患者手術中均無心臟驟停，手術后均恢復較好，沒有因為心臟破裂傷導致后遺癥。

2 臨床癥狀及體征

本組患者入院時均有胸部刀刺傷病史，傷口在心前區，病情較危重，基本有以下癥狀:失血性休克表現，精神緊張、煩躁不安或者表情淡漠，血壓偏低，四肢涼。心包填塞是本組患者大多共同的癥狀，表現為心率曾快，均在100次/min以上，聽診心博弱，心音遙遠。動脈壓降低，靜脈壓升高，脈壓差低。其中4例合并呼吸困難，因胸部刀刺傷，合并血氣胸，都有不同程度的呼吸困難，7例患者傷口均在左右3～5肋間，兩側鎖骨中線內側。

3 手術方法

手術切口根據刀刺傷口部位選擇左或右前外側開胸切口[1]，或者經刀刺傷口同一肋間切開進胸探查。

手術操作:開胸進入胸腔后首先吸凈胸腔積血，然后找到心包破裂口，由此剪開心包，快速吸凈心包積血，取出血凝塊緩解心包填塞，找到心肌破口并用手指壓迫傷口臨時止血，顯露傷口位置，給予4-0無損線間斷心肌全層縫合，邊縫合邊結扎止血，止血完畢后縫合心包，心包內置負壓引流管引流。本組7例均無冠狀動脈損傷及心內結構損傷。

4 討論

4.1 快速診斷及時送手術室搶救 在心前刀刺傷患者，一旦出現失血性休克、心包填塞，呼吸困難等癥狀，診斷首先考慮到有心臟破裂的可能，應及時手術，本組7例中，3例病情較平穩行胸部CT檢查，明確心包積血，胸腔積血后立即送手術室，4例有明顯休克及心包填塞癥狀，由醫院綠色通道直接進入手術室，麻醉過程中行床旁B超檢查提示心包積血及胸腔積血。

4.2 盡快氣管插管及靜脈插管 快速氣管插管建立呼吸通道及靜脈插管，快速補液，接血液回輸機，為手術贏得時間，做好保障。

4.3 快速開胸、探查并修補心肌破口 找到心肌破口并用手指壓迫傷口止血，快速給予4-0無損線間斷心肌全層縫合，邊縫合邊結扎止血。

4.4 胸腔及心包內積血經過血液回輸機處理后立即經靜脈插管通道回輸入患者體內，維持血液循環穩定。

心臟破裂傷后失血較多，胸腔及心包內積血如無明顯污染，給予血液回輸機處理后回輸，因為血站血液送到醫院需要花費一定時間，可能延誤搶救時間。

總結:開放性心臟損傷，必須采取緊急、果斷、正確的措施，約71%患者需緊急開胸，其中絕大多數應在到達5 min之內進行，對于瀕死狀態的患者，也應該緊急、全力救治。瀕死狀態經過急救，早期生成率也有5% ～10%[2]。心臟刀刺傷患者多數在院外死亡，主要死亡原因:急性大量失血，急性心包填塞。送到醫院的患者大多受傷時間短，還有心肌破口較小，出血被血凝塊及心包填塞堵住。患者送到醫院，基本上處在休克狀態，應盡快直接進入手術室，快速手術搶救。不能等待搶救休克好轉后進行手術，只有快速手術，修補心肌破口徹底止血，有效的心包減壓，休克才能好轉。此外胸腔及心包內積血向患者家屬交代并取的同意經過血液回輸機處理后給予回輸，如有細菌污染，術后給予有效抗生素治療，這樣會為搶救休克多提供一些血源，提高搶救休克成功率。

[1]吳孟，吳在德.黃家駟外科學(第7版).人民衛生出版社，2009:2026.

[2]李澤堅.實用臨床胸外科學.科學技術文獻出版社，2007:203.