膽道術中十二指腸損傷的診治

趙軍

膽道手術中十二指腸損傷是一種嚴重的醫源性創傷，一旦發生，倍感棘手，處理得當與否，直接影響到原來手術的結果。本文收集了我院8例損傷病例，并就其防范及處理進行探討。

1 臨床資料

本組共8例病例，年齡32～72歲，慢性膽囊炎并結石1例，急性化膿性膽囊炎并結石1例，化膿性膽管炎2例，膽總管下段結石4例。探查膽總管末端時Baker’s擴張器戳穿十二指腸后壁4例，分離十二指腸與肝膽廣泛炎性粘連時損傷十二指腸前壁2例，鄰近膽道炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔2例。胰十二指腸切除1例，單純修補T管引流4例，修補十二指腸造瘺2例保守治療1例，死亡1例。

2 討論

2.1 十二指腸損傷的防范 ①重視膽系原發病變對十二指腸的影響，嚴重的膽系病變常波及到鄰近的十二指腸，解剖分離炎性粘連時易造成損傷;若術者只專注于膽道的病變而忽略受累的十二指腸病變也易造成損傷。所以，術者應重視膽道手術中鄰近臟器受累與否的探查和判斷，對炎癥或者既往手術造成的嚴重腹腔粘連，手術時應估計到十二指腸損傷及術后腸瘺的可能，術中應采取措施，包括細心修補腸壁，曠置引流等，術后應嚴密觀察。②合理、靈活地運用膽道探查，用Baker氏探條探查膽道下段是常用的方法之一。探查時，由于膽道出口處痙攣或狹窄，?？烧兄率改c的損傷，是膽總管末端損傷最常見部位。對此，我們體會，正確探查方法是使膽道探條在膽總管下段向前彎曲，呈“L”形，探條在膽總管內走向應向前下方向。探查前，宜先切開十二指腸降段外側后腹膜，游離十二指腸降部及部分胰頭(Kocher手法)，將左手食指及中指置于胰頭及十二指腸后面，拇指放在十二指腸前壁，對著膽總管下端和壺腹部進行觸摸，以控制和引導金屬膽道探條的探頭位置和行徑。當探條通過Oddi括約肌進入十二指腸時，有突然失去阻力的感覺，探條可在腸內自由旋轉活動。我們并在置入T管并縫合膽總管切開處后加壓注水再次觀察十二指腸外側后腹膜有無滲漏、水腫，有助于發現細小損傷，或經T管造影或插入膽道鏡檢查。對擇期手術的患者，我們目前常規行MRCP、ERCP明確膽道末端的病變，作好手術預案。③合理選用針對十二指腸損傷的處理方法。膽道手術，尤在急診手術時，因患者的病情較急及術前準備有限，一旦發生十二指腸損傷，應合理處置，勿盲目擴大手術范圍，以免增加并發癥。

2.2 膽道手術中十二指腸損傷的處理 ①對十二指腸前壁損傷，應根據損傷的程度、部位作不同的處理。小而規則的前壁損傷僅修補即可;廣泛而不規則的撕裂傷，術后并發滲漏的危險較大，務必精細修補，曠置十二指腸腔內外引流，以保障愈合。②膽總管遠端十二指腸后壁穿透傷，處理困難，尤其在尚須進一步處理存在的膽管遠端狹窄病變時，更增加處理上的難度。③對膽道炎癥累及鄰近十二指腸者，術中應視情況作必要的處置。腸壁受累輕者，可用漿膜包埋縫合或網膜覆蓋縫合;嚴重者，應預防性設置十二指腸腔內外引流，以防延遲性滲漏。④充分有效的十二指腸腔內外引流，對十二指腸損傷的處理至關重要。由于十二指腸腔內每天通過大量的消化液，尤其胰液，是引起腸瘺的主要因素［1］。鼻胃管引流難以持久，可行十二指腸或胃的造瘺，持續低負壓吸引，以引走腔內消化液，促進修復口愈合。而腸腔外引流在于避免修復處浸泡于積聚液中，防止滲漏。方法可取大口徑雙套管置于肝下間隙，持續低負壓吸引，并保持其通暢。引流管的放置應強調腸內外引流并重。拔管約于術后14 d，先停腸腔內引流，若無滲漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身營養支持 抗感染與全身營養支持對膽道手術中十二指腸損傷的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介壽指出，有效的引流對控制感染較抗菌藥的應用更為重要［2］。對膽道手術中的十二指腸損傷，膽管下段探查損傷幾率較高，術中及時發現很重要，更主要的是臨床醫師術中操作的防范，一旦發生常加重病情，遷延病期。而合理、靈活地選擇恰當的處置方法是治療成功的關鍵。

［1］Mckenney MG，Nir I，Levi DM.Evaluation of minor penetrating duodenal injures.Am Surg，1996，62(11):952-955.

［2］黎介壽.展望腸外瘺的治療.中國實用外科雜志，1999，19(4):195.