主動脈夾層31例急診分析

石文芳

主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤，是指主動脈內血液滲入并分離主動脈中層形成主動脈血腫，在主動脈疾病中，本病最常見，且具有災難性后果的一種臨床急癥，如不及時治療，發病后最初48 h內，死亡率高達每小時1%，發病1周內死亡率高達60% ～70%，約3%的病例發生猝死[1，2]。本文對我院急診科2003年1月至2011年6月診治的主動脈夾層31例的臨床資料進行分析，以提高早期診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中，男22例，女9例，年齡32～73

歲，平均(49.1±9.3)歲。24例患有高血壓，15例患有高血壓合并冠心病，馬凡綜合征5例，4患有糖尿病，1例合并急性前壁心肌梗死。根據臨床癥狀、X線胸片、心臟超聲、磁共振成像檢查確診28例，主動脈血管照影確診3例。

1.2 臨床表現 本組患者以疼痛為主要首發癥狀者30例，以暈厥為首要表現1例。其中23例為劇烈撕裂樣疼痛，7例為脹痛及隱性疼痛。典型胸痛21例，胸痛伴腹痛2例，典型腹痛2例，心電圖電圖表現急性前壁心肌梗死1例。主動脈瓣聽診區聞及舒張期雜音20例，頸部聽診有血管雜音2例。31例患者入院血壓明顯升高27例，血壓明顯降低者1例，血壓正常者3例，雙側肢體血壓不對稱11例。

1.3 實驗室檢查 31例均行心電圖檢查其中左室肥大23例，竇性心動過速10例，完全性右束支阻滯3例 大致正常心電圖5例，心肌梗死1例，有15例行彩色多普勒超聲檢查提示有主動脈雙腔征7例。8例行X線胸部平片檢查其中6例表現為主動脈增寬，主動脈血管照影確診3例。31例均行胸腹主動脈MRI明確診斷其中胸主動脈夾層25例，腹主動脈夾層2例，胸腹主動脈聯合病變2例。

1.4 治療方法 急診內科一旦懷疑主動脈夾層立即給以監護、止痛、吸氧、穩定血壓，確診后立即收入急診ICU，給予告病危，鎮靜、鎮痛、絕對臥床休息，避免用力，嚴密監測生命體征，靜脈泵入藥物(如美托洛爾注射液)控制血壓收縮壓至100至120 mm Hg(平均動脈壓60～70 mm Hg)，控制心率在60～70次/min左右，并給予充分止痛。對于確診的13例Stanford B型主動脈夾層在介入科植入覆膜支架行主動脈腔內隔絕治療，4例Stanford A型心胸外科行主動脈弓血管置換術。其余14例給予內科保守治療。

2 結果

Stanford A型患者存活3例，死亡1例;Stanford B型患者存活10例，死亡3例。14例內科保守治療患者2例主動脈夾層破裂死亡。

3 討論

主動脈夾層指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，血腫可向遠端延伸或逆行延伸，是一種危險的急危重癥，即使及時進行積極的治療，仍然可能快速致死。主動脈夾層破裂的死亡率為80%，有50%甚至還沒來得及到達醫院就已經死亡[3]。但本病臨床癥狀、體征缺乏特異性，極易漏診和誤診。目隨著心血管疾病的增加，主動脈夾層的發病率也在增加。近年來由于技術的進步及醫務人員對主動脈夾層的重視，也增加了主動脈夾層的檢出率[4]。該病多見于中老年人，男多于女，男:女約為2:1。病因至今未明，約80%患者有高血壓，馬凡綜合征、特納綜合征、埃-當(Ehlers-Danlos)綜合征等遺傳性疾病可發生主動脈夾層，外傷、外科手術、介入治療也可誘發主動脈夾層。基本病理該病是囊性中層壞死，動脈中層有彈性纖維的斷裂或壞死，基質有粘液樣變和囊腫形成。臨床表現復雜多變，是造成誤診及患者死亡的主要原因。血腫在主動脈內延伸，可造成外膜破裂導致死亡，也可壓迫重要臟器的供血血管引起相應的癥狀及體征。本組主動脈夾層患者有多數有典型的突然發作的劇烈撕裂性疼痛，這是為本病最突出且有特征性的癥狀，易于得到及時的診斷。但也有部分患者發病過程、臨床表現等均不典型，易被漏診，這部分患者以老年人為多，如本組患者有以暈厥及急性心肌梗死為首診表現[5]。在急診室，提高急診醫生的專業水平，加強對主動脈夾層的認識，及時進行相關檢查，早期確診，及時正確治療是降低主動脈夾囊泡、肉芽組織、息肉生成和促進黏膜完全上皮化上差異有顯著性(P＜0.05)，治療組優于對照組。采用噴霧劑給藥的方式，針對病灶直接起效，無需體內轉化，從而避免了不良反應的發生。邦鼻凈納米銀抗菌水凝膠噴劑在臨床使用中，可以減少術后并發癥，縮短黏膜轉歸時間，未發現明顯不良反應，值得臨床推廣使用。

[1]中華醫學會耳鼻喉科學會，中華耳鼻喉科雜志編輯部委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準.中華耳鼻喉科雜志，1998，33(6):134.

[2]李源，徐庚.慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內窺鏡手術綜合處理意見.中華耳鼻喉科雜志，2001，36(3):237-240.