淺談乙型肝炎的治療

趙智芳

乙型肝炎病毒(HBV)是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科(hepadnavividae)，是直徑42nm的球形顆粒。又名Dane顆粒，有外殼和核心兩部分。外殼厚7-8nm，有表面抗原(HBsAg)，核心直徑27nm，含有部分雙鏈，部分單鏈的環狀DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因組約含3200個堿基對。長鏈的長度固定，有一缺口(nick)此處為DAN聚合酶;短鏈的長度不定。當HVB復制時，內源性DNA聚合酶修補短鏈，使之成為完整的雙鏈結構，然后進行轉錄。HBV DNA的長鏈有4個開放性讀框(ORF)，即S區、C區、P區和X區。S區包括前S1前S2和S區基因，編碼前S1、前S2和S三種外殼蛋白;C區以包括前C區，C區基因編碼HBcAg蛋白，前C區編碼一個信號肽，在組裝和分泌病毒顆粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用;P基因編碼DNA聚合酶;X基因的產物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短鏈不含開放讀框，因此不能編碼蛋白。

1 乙型肝炎的治療

乙型肝炎的治療主要包括抗病毒復制、提高機體免疫功能、保護肝細胞、促進肝細胞再生以及中醫藥治療、基礎治療及心理治療等綜合治療。因病情易反復和HBV復制指標持續陽性，可按情況選用下列方法:

1.1 抗病毒治療 對慢性HBV感染，病毒復制指標持續陽性者，抗病毒治療是一項重要措施。目前抗病毒藥物，效果都不十分滿意。應用后可暫時抑制HBV復制，停藥后這種抑制作用消失，使原被抑制的指標又回復到原水平。有些藥物作用較慢，需較長時間才能看到效果。由于抗病毒藥物的療效有限，且僅當病毒復制活躍時才能顯效，故近年治療慢性乙型肝炎傾向于聯合用藥，以提高療效。

1.2 免疫調節藥 目的在于提高抗病毒免疫。①胸腺肽:通過影響cAMP而增強T細胞活性。用法為每日10～20 mg，肌肉注射或靜脈滴注，療程2～3月。②白細胞介素2(IL-2)能刺激免疫效應細胞增殖及誘生γ-干擾素。用法為每日1000～2000U，肌肉注射，1次/d，療程28～56日。部分患者HBeAg轉陰。③淋巴因子激活性殺傷細胞((Lymphokine-activited Killer Cell，簡稱LAK細胞)，系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前體細胞而得。國內報告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA轉陰。

1.3 保護肝細胞藥物 ①由水飛薊草種子提取的黃體甙，可穩定肝細胞膜，促進肝細胞再生。用法為每次2片、3次/d，療程3月。②自甘草中提取的甘草甜素，對四氯化碳中毒性肝損害有效，對肝炎治療，以降酶作用較好，停藥后有反跳。現有同類產品甘利欣注射液，經研究降酶效果優于強力寧。用法為150 mg加入10% 葡萄糖液靜脈滴注，1次/d，療程1～2月，注意對心、腎功能衰竭、嚴重低血鉀、高血鈉癥禁用。孕婦及嬰幼兒不宜用。③用法為80 mg，3次/d服用，療程3月。聯苯雙酯，用法為15～25 mg，3次/d服用，轉氨酶正常后減量維持，療程6月。均有降酶作用。

2 治療建議

2.1 慢性乙肝的有效控制 治療乙肝的過程中，確有部分患者表面抗原轉為陰性，但大部分患者的表面抗原不能轉為陰性，所以我們不能把它作為一個治療疾病的直接目標。這就需要乙肝患者對待疾病有正確的認識。即使抗原沒有轉為陰性，也要對治療有信心，因為乙肝雖然不能治愈，卻是可以控制的。大部分患者可能需要長期堅持治療，有些患者甚至需要終身服藥。對于乙肝患者來說，建立規范治療的目標至關重要。根據我國已發表的《慢性乙型肝炎治療指南》，規范治療主要有以下四點:第一是適應證規范。一般來說，HBV DNA水平高、轉氨酶高，或者有明顯的肝組織炎癥壞死時才需要治療。也就是說，不是每個人都需要治療。第二點是選用藥物應規范。國內外公認的抗病毒有效藥物主要包括干擾素類和核苷(酸)類似物這兩大類。第三是療程要規范。干擾素類的療程要固定，核苷(酸)類似物療程也要固定，一旦開始服用不能隨便停藥。第四是監測要規范。定期監測，一般需每3個月檢查一次乙肝病毒DNA和肝功能，以判斷療效，同時也應檢測有無耐藥的發生。

2.2 抗病毒治療很有效 對乙肝患者來說，各種治療措施都是向著改善臨床結局這個總體目標而努力的;強調抗病毒治療，是因為它可以減少肝硬化、肝癌的發生，改善患者生存和生活質量。核苷類藥物需要長期應用，但不同的患者也不一樣。比如e抗原陽性患者，如果用藥后轉成e抗體陽性，再鞏固半年到一年可以考慮停藥。如果能保持所謂的“小三陽”狀態，且DNA陰性、轉氨酶正常，這是我們治療乙肝希望達到的目標，但是仍有一部分人會復發。口服抗病毒藥物的直接毒副作用很少，主要問題是耐藥性。要解決好這一問題，應由醫生根據患者的具體病情綜合考慮，制訂一個適當的方案，并指導患者按時服藥、定期檢查，不管停與不停，都需要嚴密觀察。對所有乙肝患者均應長期監測以下這些指標:一般應3個月查一次DNA和肝功能，半年查一次甲胎蛋白、B超。病情穩定后，可以每半年查一次DNA、肝功能、B超和甲胎蛋白。

2.3 長期治療 持續的高病毒水平是發生肝硬化最危險的因素。所以現行的治療辦法是抑制病毒的進展。對沒有患肝硬化的患者，通過治療使患者延緩發生肝硬化的時間;對已患肝硬化的患者，希望維持在肝硬化代償期，控制其不繼續發展;對失代償期肝硬化患者通過治療也有可能穩定病情，延緩其發展為肝癌。