介入療法在突發性聾治療中的應用狀況及發展

郭珍 周婭 田理 劉源

突發性聾指突然發生的原因不明的非遺傳性獲得性感音神經性聾。其病因及發病機制尚不明確，目前認為與循環障礙、病毒感染、自身免疫反應、外傷、神經變性和代謝病等有關，較公認的為內耳循環障礙及病毒感染。突發性聾因其病因的不確定性致使迄今缺乏有效的特異性治療方法。傳統治療方法包括靜脈應用血管擴張劑、血漿增容劑、抗凝溶栓藥物、改善局部代謝藥物、糖皮質激素，以及中藥辨證治療、針灸治療、高壓氧治療等。隨著介入放射學的不斷發展，其對大部分人體常見疾病均能作出診斷和治療，并以其微創性及超選擇性優勢，廣泛而迅速地滲透到臨床各科。介入治療在耳鼻咽喉科的應用也為突發性聾開辟出一種有效的治療方法。

1 介入治療突發性聾的理論基礎

1.1 內耳血供 內耳的主要供血動脈為內聽動脈，又稱迷路動脈。該動脈供應內耳道內容物和顳骨，終末支穿過內聽道底供應內耳。內耳血管細小，小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)直徑約1 mm，內聽動脈(internal auditory artery，IAA)直徑約0.3 mm。李學佩等［1］在對椎基底動脈供血障礙時內耳微循環的變化及調節研究中發現，椎基底動脈及其分支是內耳的供應血管，即使完全阻斷內聽動脈或AICA等分支也不會造成內耳供血完全喪失，僅造成前庭血流減少基線的32.15%和耳蝸血流減少基線的46.10%。劉源等［2］對30例突發性聾患者行椎動脈造影，觀察椎-基底動脈的數字減影血管造影(DSA)表現，觀測到IAA多起自椎-基底動脈系統AICA的內聽道袢，少數可起自同側小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery，PICA)，還有的直接起自椎動脈。

1.2 突發性聾的內耳循環障礙機制 內耳微循環對維持正常聽覺具有重要意義。穩定的血供不僅能維持耳蝸正常供血功能，而且對內環境的穩定也起著十分重要的作用［3］。突發性聾的發病原因不明，但多與微循環障礙、感染、自身免疫等有關［4］。較多學者［1-2，5-14］認為，內耳微血管失調或供血障礙與突發性聾的發生關系密切。血管痙攣、血栓形成、栓塞、動脈硬化、血液凝固性增加、血液流體動力學改變、動脈血壓波動等均可導致內耳血供障礙。病毒感染也可能通過使血管內皮細胞水腫，紅細胞聚集，血液高凝而形成微小血栓或直接侵犯螺旋神經節和聽神經，誘發神經節炎或神經元炎等而引起突發性聾。不論何種原因，最終均可導致毛細血管內皮細胞血腫、紅細胞呈凝聚狀態而引起內耳微循環障礙，耳蝸相關細胞因缺氧而發生病變，繼而聽力下降［5］。

2 介入療法在突發性聾治療中的運用

基于多數學者傾向于突發性聾的最終病理環節為內耳微循環障礙，長期以來，突發性聾的臨床治療主要以靜脈應用血管擴張劑、血漿增容劑等改善微循環的藥物為主。并根據接診醫師對突發性聾患者可能的病因判斷，采取對應的治療措施，如應用抗病毒藥物及糖皮質激素等。因突發性聾發病原因及機制的不確定性，臨床工作者雖一直在探索有效的治療方法，但效果仍不甚滿意。隨著介入放射學的不斷發展，因介入治療的微創性及超選擇性，在其廣泛滲透到臨床各科的同時也逐漸被應用到突發性聾的治療中。

2.1 應用于突發性聾介入治療的常用藥物及其藥理性質 目前臨床上應用于突發性聾的介入灌注藥物主要有尿激酶以及前列地爾［2，8-9，11，15］，亦有學者報道運用丹參多酚酸鹽介入治療突發性聾伴眩暈患者［16］。尿激酶屬于非選擇性纖溶酶，血漿半衰期為9～12 min，能直接激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，引起纖維蛋白原和纖維蛋白降解其屬于內源性，故無免疫反應，應用比較安全［8-9，17］，廣泛用于介入溶栓。前列地爾是以 α-環糊精為包合物的注射用前列腺素E1制劑。前列腺素E1是廣泛存在于體內的一種高效生理活性物質，具有顯著的擴血管和抑制血小板凝集等作用［18-19］;但進入體內后多數在肺內失去活性，作用時間短，療效欠佳。注射用前列地爾則是將前列腺素E1包合在α-環糊精內，從而改善藥物的理化性質，增加藥物在體內的穩定性，延長藥物在血液中的半衰期，增加生物利用度，減少藥物不良反應等。當前列地爾注入血管后，前列腺素E1作用于病變血管，通過調節腺苷環化酶和磷酸二酯酶活性，促進細胞內環磷酸腺苷濃度增加，激活依賴環磷酸腺苷的一系列蛋白酶使血管擴張，增加病變血管的血流量，抑制血小板凝集，防止血栓形成;并改變紅細胞的變形能力，改善微循環，減輕病變部位缺血使其得到修復。同時，減輕缺血性損傷是防止再灌注損傷的基礎;而傳統治療藥物只是單純地增加血容量、擴張血管［7］。丹參多酚酸鹽主要成分丹參乙酸鎂含量達到80%以上，主要功能是活血、化瘀、通脈，不屬于溶栓藥物，沒有高濃度下誘發全身出血的情況。

2.2 應用于突發性聾介入治療的常用藥物劑量、療程及療效觀察 目前尿激酶及前列地爾用于突發性聾介入治療時多用沖擊治療，術前及術中均監測患者凝血功能。治療組用尿激酶30萬～50萬U于20～30 min泵完，術后予低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/d，治療5～7 d;對照組靜脈滴注擴容、改善微循環、營養神經等制劑，10 d 為 1 個療程［8-9，11，15］。劉源等［2］經椎動脈內灌注前列地爾5 μg+生理鹽水20 mL稀釋液，治療經彩超證實椎基底動脈供血不足的突發性聾患者。結果顯示:30例患者經注入前列地爾后1周復查聽力，平均升高28.2 dB HL，總有效率為83.3%。唐立濱等［16］介入治療突發性聾伴眩暈患者，運用丹參多酚酸鹽200 mg加入生理鹽水20 mL，10 min內注射完畢，治愈率為83%。丁寧等［8］運用血管介入方法，行小腦前下動脈內超選擇局部尿激酶灌注，總有效率為89.5%，對照組總有效率為68.2%。程立山等［9］對彩超提示椎基底動脈血流減少的突發性聾患者行內聽動脈超選擇尿激酶灌注治療，總有效率為90.9%，對照組總有效率為70.8%。國外有學者［14］對3例椎基底動脈狹窄或閉塞的突發性聾伴眩暈患者行血管成形及支架置入術，術后患者聽力下降，眩暈及耳鳴等癥狀有明顯改善。

3 介入治療突發性聾的優勢、缺點分析

3.1 介入治療突發性聾的時效性 周光耀等［20］在對影響突發性聾患者聽力恢復因素的分析研究中發現，突發性聾患者的聽力恢復受初診聽閾、性別、伴眩暈否、病程及高-低頻音聽閾差等多種因素影響;其中與病程呈負相關，即病程越短，就診時間越早預后越好。雖部分突發性聾患者可自愈，但以輕度聽力損失患者為主，故突發性聾患者仍應采取積極的治療措施。患者發病后是否及時就診以及入院后積極的治療措施，對患者聽力的挽救至關重要。介入治療可使藥物在極短時間內到達內耳局部，使其在較高的血藥濃度下迅速發揮作用。但患者是否能及時接受介入治療受就診醫院設施條件及運行模式的限制。

3.2 介入治療突發性聾的超選擇性 血管介入局部灌注藥物不僅可以了解腦血管情況，定位準確，做到有的放矢;并且藥物直達內耳，提高了局部藥物濃度，能有效溶解內耳微血栓，改善微循環，見效快，治愈率高，縮短治療時間，提高血管再通率，提高療效，而且可使部分傳統治療方法難以逆轉的耳聾患者聽力有不同程度的提高。減少全身用藥帶來的不良反應。如全身應用擴張血管藥物治療急性內耳病變時，可能造成血管“盜血”現象，減少內耳動脈血供［21］;而介入治療的超選擇性則避免了這一不良反應。

3.3 介入治療突發性聾的微創性 介入治療突發性聾為有創治療，方法為:采用Seldinger技術穿刺股動脈，置入導管行全腦造影，再將微導管超選擇置于AICA的開口處，進行藥物灌注治療。雖為有創治療，但若術前準備充分，術中規范操作，仍是一種安全、有效的治療措施，比經靜脈及全身綜合治療有效。

3.4 介入治療突發性聾的適應證、禁忌證、不良反應及并發癥眾所周知，對比劑過敏者、凝血障礙，以及嚴重心、肝、腎功能不全者不能進行介入治療，經證實為椎-基底動脈供血不足的血管源性突發性聾患者適應行介入治療。因介入治療為血管侵入性治療，故存在顱內出血、繼發性血栓形成、血管栓塞、血管痙攣等并發癥發生的可能性。所以介入溶栓時應控制好給藥劑量及速度，術后予全身肝素化，避免繼發性血栓形成。有文獻［2，16］報道，患者在接受介入治療時，存在同側肩部、上肢、頸部麻木，惡心及頭痛等不良反應，但在減慢灌注速度的情況下可緩解或經觀察自行緩解。

4 發展前景展望

在突發性聾的治療中，目前缺乏特效治療方法，有研究［2，8-9，11，15-16］表明，介入治療微創、定位準確、療效快、治愈率高，藥物直達內耳，能有效溶解內耳微血栓，改善微循環，療效顯現快，而且可以不同程度地逆轉部分傳統治療方法難以改善的耳聾患者聽力。臨床工作者在介入治療與傳統治療突發性聾的對照中均發現，介入方法優于傳統的靜脈用藥及高壓氧綜合治療等方法。迄今為止，突發性聾仍給廣大臨床工作者留下很多難題需要解答。目前治療突發性聾的方法主要有靜脈給藥、口服、介入治療、高壓氧、中醫中藥等，因突發性聾的機制不清且每種途徑都有其優勢及缺陷，故臨床上多以多種途徑綜合治療為主。介入治療突發性聾還處于探索階段，目前作為綜合治療的組成部分，其安全性、有效性尚待進一步確認，在這一領域還有廣闊的空間需要開拓。希望能有更多、更好的藥物可以應用于突發性聾的介入治療，能尋得有效的方法避免并發癥及不良反應的發生。以期介入療法在突發性聾的綜合治療中扮演更重要的角色，能有更多突發性聾患者可以借助這種較新的方法提高或恢復聽力，這些都需要臨床工作者繼續努力，不斷探索。

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