慢性中耳炎并發迷路瘺管的手術診治體會

劉國鈞 劉學軍 高金建 倪麗艷 黃加云

隨著醫療條件的改善，慢性中耳炎的顱內外并發癥已相對減少，但臨床上仍可碰到迷路瘺管，特別是膽脂瘤型中耳炎。臨床表現不典型者術前可能漏診，只有術中發現瘺管才能確診，而術中處理不當有可能造成嚴重的內耳損傷。本科近年來共發現慢性中耳炎并發迷路瘺管病例18例，均為手術時確診。現將其臨床資料進行總結，回顧分析其臨床特征、術中處理方法及預后等，以期為診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 2002年1月～2008年12月，本科收治的具有完整病例資料行乳突改良根治術的中耳炎患者共436例(452耳)，術中發現迷路瘺管18例(18耳)，占3.9%(18/452)。其中男性11例、女性7例;年齡14～62 歲，平均(39.3 ±5.9)歲。

18例患者中，除1例否認有耳漏史外，其余17例均有耳漏病史，病程0.3～30年，其中持續性14例、間隙性3例。術前有頭暈或眩暈發作史10例(55.6%)，均為間隙性。專科檢查:鼓膜完整1例、緊張部大穿孔6例、松弛部穿孔11例。術前因影像學檢查懷疑有瘺管或有前庭癥狀者而行瘺管試驗的12耳中，陽性5耳、陰性7耳。術前并發面癱1例。術前1例因乙狀竇周圍膿腫并發頭痛、高熱由感染科轉入。伴耳鳴15耳，多為持續性高調耳鳴。1例屬再次乳突手術。16例有主觀聽力下降。

除行再次乳突手術的1耳全聾外，其余17耳系以傳導性為主的混合性聾。該17耳純音測聽在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz頻率區域的骨導閾值為 10 ～50 dB，平均(30.5±13.60)dB，其中 ＞20 dB 者7耳，尤以高頻聽力下降為主。氣骨導差＜20 dB者2耳，20～40 dB者9耳，其余6耳均＞40 dB。

除1例早期手術耳只行乳突X線平掃外，其余17耳均行顳骨CT掃描，其中單純水平位掃描7耳、薄層水平+冠狀位掃描10耳。CT診斷有瘺管的13耳中，單純水平位掃描4耳，陽性率57.1%(4/7);薄層水平+冠狀位掃描發現9耳，陽性率90%(9/10)。

1.2 方法 所有患者均行耳后徑路開放式乳突改良根治術，其中1例屬再次乳突手術，10例同時行Ⅰ期鼓室成形術，前8例成形術中使用自體砧骨或錘骨頭修整行聽骨鏈連接，后2例使用鈦質聽小骨，其中部分聽骨贗復物1例、全聽骨贗復物1例。術中發現瘺管除1例位于前半規管外，其余均位于外半規管，再次乳突根治的1耳合并耳蝸瘺管。合并面神經裸露3例，對其中有面癱的1例同時行面神經乳突段減壓術。1例合并乳突天蓋破壞，1例乙狀竇周圍骨質缺損合并周圍膿腫。術中徹底清理中耳乳突病變后，小心剝離瘺口周圍的病變組織。除3例瘺管＜2 mm，術中避免撕拉，膜迷路保持完整外，其余均見外淋巴液漏出。避免動作粗暴及吸引器直接吸引淋巴液，清理病變組織后用筋膜覆蓋瘺管;再用術中收集的皮質骨粉填充、加固，筋膜外覆。加或不加耳腦膠固定。術腔填塞含抗生素的明膠海綿。術后常規靜脈滴注抗生素和激素(地塞米松或甲強龍)。眩暈發作者，予對癥治療。

2 結果

17例術后病理證實有膽脂瘤，迷路瘺管發生率為5.7%(17/299)，1例術后病理未證實有膽脂瘤，瘺管發生率為0.6%(1/153)。術后均干耳，干耳時間1～3個月。

術后鼓膜再發穿孔1例，術前合并面癱者，術后3個月恢復，無新增面癱病例。乙狀竇周圍膿腫治愈，無新增顱內并發癥。術后14例出現眩暈，其中10例癥狀嚴重，不能下床，檢查可見自發性眼震。13例于術后1周出院時眩暈明顯好轉或消失。1例走路不能走直線持續半年后好轉，該例合并耳廓感染，經門診換藥無好轉，細菌培養為銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染;再次入院使用敏感抗生素、清創和換藥后治愈，但聽力完全喪失。

除術前1耳及術后1例因耳廓銅綠假單胞菌感染致全聾外，其余16例術后骨導好轉2例、下降3例、不變(變化范圍為±5 dB)11例，平均骨導(29.80±14.20)dB。同時行鼓室成形術的10例，骨氣導差平均值由術前的(35.60 ±12.50)dB 改善為術后的(22.18 ±11.65)dB。

3 討論

迷路瘺管是慢性中耳炎較常見的顱外并發癥之一。由于中耳炎造成骨迷路骨質吸收或破壞，導致膜迷路外露甚至受損，從而引起一系列臨床癥狀。國內統計的千例以上接受手術的中耳炎患者中，迷路瘺管的發生率在8%以上［1-2］，而且大部分發生在易造成骨質吸收的膽脂瘤型中耳炎中。國外報道的膽脂瘤中耳炎并發迷路瘺管的發生率為4% ～12.7%［3-4］。本研究中，迷路瘺管的發生率為3.98%，其中在膽脂瘤中的發生率為5.8%。瘺管發生的部位多為外半規管，較少見于后半規管、上半規管、前庭及耳蝸。本研究中瘺管除1例位于上半規管外，其余均位于外半規管，其中在外院行乳突根治術的1例合并耳蝸瘺管。

對于術前有眩暈發作史的中耳炎患者，需警惕迷路瘺管的可能，但眩暈的發生率只有55.6%(10/18)，且均為間隙性。臨床報道瘺管試驗的陽性率也不到50%［1-2］。本組病例中陽性者只占41.6%(5/12)。但影像學檢查具有重要的意義，特別是近年的薄層水平+冠狀位CT掃描，陽性者達80%(8/10)，所以中耳炎術前的薄層CT水平+冠狀位掃描在有條件的情況下應成為常規檢查手段。對于細小的迷路瘺管，常需術中確診，所以術中清理迷路位置病變時，需細心探查，避免術前漏診的瘺管進一步擴大，造成內耳功能損害。中耳炎并發感音神經性聾或其他顱內外并發癥出現時也應考慮瘺管存在的可能。本組病例均有程度不等的骨導下降。有3例分別合并面癱、乳突天蓋破壞和乙狀竇周圍膿腫。

骨內膜完整者，可能只有前庭癥狀。膜迷路一旦受侵或破損，常造成內耳功能損害，引起感音神經性聾。Jang等［5］報道，迷路瘺管感音神經性聾的發生率為26% ～51%。本研究以骨導＞20 dB計，感音性聾的發生率為44.4%(8/18)。如果瘺管發生在耳蝸，有學者［6］認為全聾的發生率為100%，而與I期清除膽脂瘤母質無關。張天宇等［1］報道的2例耳蝸瘺管患者術后骨導均消失。故有學者［4］主張，骨岬部位的瘺管累及骨內膜時，膽脂瘤母質應該原位保留。本研究中的1例再次乳突根治患者合并耳蝸瘺管術前即全聾。所以對于術前有殘余聽力的耳蝸瘺管，我們認為，清除瘺管表面的膽脂瘤基質等病變時需謹慎，以免內耳功能進一步受損。對于迷路半規管的瘺管，均于術中清除瘺口周圍病變后予筋膜覆蓋，未出現明顯的骨導下降。Ⅰ期手術完全去除膽脂瘤的患者中，89%骨導無下降或好轉［7］。Quaranta等［4］的研究也表明，是否有瘺管對中耳乳突膽脂瘤術后骨導聽閾的變化或聽力喪失并無影響。甚至引起2個半規管瘺，合并內淋巴漏，侵蝕面神經鼓室段和迷路段骨管，內聽道受侵合并腦脊液漏的廣泛性迷路膽脂瘤，也能保存聽力［8］。清除瘺管處病灶作為徹底切除病變的最后一個步驟。對病灶進行徹底清除，外淋巴液外流后一般都有迷路反應，即漿液性迷路炎發生。此時如果無菌操作不嚴格或中耳乳突感染向內耳發展，可轉變為化膿性迷路炎，造成內耳功能喪失。本研究有1例術后并發耳廓銅綠假單胞菌感染，未及時發現并使用敏感抗生素，最后導致全聾。故有學者［9-10］認為，清理瘺管處病灶后行半規管阻塞，也能有效消除眩暈而保存聽力。

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