鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內鏡手術的新進展

王德輝

鼻腔鼻竇惡性腫瘤(sinonasal malignancies，SNM)是一種相對少見的惡性腫瘤，約占頭頸部惡性腫瘤的5%，占全身惡性腫瘤的1%。SNM病理類型復雜多樣，早期癥狀與鼻竇炎癥狀相似，確診時多為晚期。鼻腔鼻竇解剖相對復雜，并與眼眶、顱底、頸部的重要神經、血管等結構毗鄰;因此，手術治療及療效分析均相對困難。

20世紀，SNM治療領域最成功的進展是顱-鼻聯合進路手術。該手術可切除包括顱底區在內的全部前顱底區組織，并且療效肯定，相對安全［1］。但也有國外研究［2］報道，該手術的并發癥發生率較高，并有死亡病例。內鏡下鼻腔鼻竇手術已成為治療鼻部炎性疾病的主要方法。目前，鼻部炎性疾病和良性腫瘤多采用單純鼻內鏡下進路進行手術治療。隨著手術技術的進步，對解剖認識的加深，多種新設備如術中導航、超聲多普勒、高速電鉆及多種內鏡手術器械的應用，內鏡下手術適應證在不斷擴大，從開始的腦脊液鼻漏修補，到垂體瘤手術，目前已擴大到惡性腫瘤內鏡下顱底切除。越來越多的研究［3］證實，單純鼻內鏡下進路切除鼻部及顱底區惡性腫瘤是可行的，并以“擴大鼻內進路”(expanded endonasal approach，EEA)一詞來描述鼻腔、鼻竇及顱底區手術。

1 設備的進步

目前，全世界多個醫學中心已證實，EEA可到達全部腹側顱底。多項設施、設備的應用促進了這一領域的發展，包括:專業手術室的成熟，術中導航設備、神經監護、高清成像系統、內鏡的進步，內鏡下手術器械的改進及多種止血材料的應用。

專業內鏡手術室整合了各種數碼技術，各個監視器使得術者及助手能夠更為舒適地實施手術，更有利于術中危機的處理，高清顯示系統提高了術野顯示質量。三維內鏡也在不斷的完善之中［4］。顱底區骨質的去除是手術最基本的技術，除了以往去除骨質的多種設備外，高速電鉆也是基本設備之一，高速金剛石電鉆可快速、安全、準確地去除骨質。

2 手術適應證的擴大

早期對SNM的內鏡下手術局限于鼻腔、篩竇、上頜竇。惡性腫瘤侵及額竇、蝶竇、上頜竇內壁以外各壁、翼腭窩、顳下窩、眼眶、顱底都被認為是手術禁忌證。隨著手術技術的不斷進步，適應證不斷擴大，手術切除范圍逐漸開始包括雙側紙樣板、眼眶骨膜、前顱底骨質，甚至部分腦組織［5］。

3 手術技術

與其他進路相同，鼻及顱底區惡性腫瘤內鏡下手術的基本原則仍是徹底切除腫瘤。一般認為，顱-面聯合進路仍是整塊切除前顱底區腫瘤的最好方法。由于前顱底區腫瘤與多個重要器官距離太近，因此，即使采用開放性鼻外進路也難以徹底、整塊地切除鼻及顱底區惡性腫瘤。特別是在眼眶尖區及蝶竇外壁等區域，常需要分塊切除腫瘤。理論上而言，這樣可能增加局部復發的機會，但目前尚未得到臨床上證實。近年來的研究［6］證實，能否得到安全的切緣比能否整塊切除更重要，分塊切除并未增加復發機會。內鏡的應用使局部視野更清晰，更有助于腫瘤邊界的確定。

對于較大的腫瘤，內鏡下手術多從腫瘤減容開始，即采用切割器或咬切鉗從可能的腫瘤基底部開始切除。根據術中所見，偶爾可見較大的腫瘤有較小的基底部，并且距離顱底及紙樣板較遠，其他部位黏膜正常，可完成整塊切除。若腫瘤較大，無明顯基底部，可先切除大部分腫瘤組織，盡早定位前顱底和紙樣板或眶骨膜，然后沿前顱底及眶骨膜平面自前向后分離，分塊切除腫瘤組織。

根據術中所見和術前影像學檢查判斷是否行眶骨膜及前顱底切除。當腫瘤波及前顱底時，手術應切除前顱底骨質、骨膜及嗅球。術中應于術野邊緣取材，冷凍切片以證實切除完全。此時，術者面臨一個大的顱底缺損區。能否成功修補顱底缺損成為手術成敗的關鍵。目前，已有多種技術用于前顱底的修補，早期多采用單純材料進行顱底缺損的修補;對于較大的顱底缺損，可采用3層筋膜進行修復，筋膜比缺損區大30%，第1層置于硬膜和腦組織之間，第2層置于硬膜和顱骨之間，第3層位于顱底骨之外，再以生物膠封閉修補處邊緣;最后以球囊及鼻腔填塞物支撐修補材料3～5 d［7］。盡管目前修補技術有很大進步，但術后腦脊液漏的發生率仍高達10%～30%。這成為內鏡下顱底區腫瘤切除術被廣泛應用的重要障礙［8］。為了提高顱底缺損區修補的成功率，越來越多的學者采用帶蒂的材料進行修補。

2006年，Hadad等［9］首先報道采用帶蒂鼻中隔黏膜瓣進行顱底修補。此瓣易于取材，大小足夠修補全部前顱底缺損。但當腫瘤波及鼻中隔時，則無法應用此瓣。在Kassam等［10］報道的75例顱底修補中，采用鼻中隔黏膜瓣修補，使鼻中隔腦脊液漏的發生率由開始的33%降低到最后可以接受的4%。在Zanation等［11］的報道中，一次修補成功率達94%，但小兒患者、缺損區大、術中高流量腦脊液漏以及放射治療后易出現修補失敗。其他偶被采用的帶蒂修補材料包括經額顱骨骨膜瓣、顳頂筋膜瓣、下鼻甲瓣、中鼻甲瓣及硬腭黏膜瓣等［12］。需要指出的是，所有手術技術都有其適應證，并非所有鼻竇顱底區腫瘤都適合于鼻內鏡下手術。術前應認真篩選，根據腫瘤范圍及現有技術力量明確手術適應證。

當腫瘤波及兩側紙樣板之間以外的顱底區、眼肌及視神經、額竇前壁和側壁及面頰部軟組織時，不適合采用單純鼻內鏡下進路手術切除。腫瘤單純侵及眼眶骨膜、翼腭窩及顳下窩前壁骨膜是相對手術禁忌證。

止血是內鏡下手術以往普遍關注的一個問題。出血常污染鏡面，無法清晰顯示術野，是內鏡下手術的缺點之一。嚴重出血可使手術無法進行，并增加了手術風險。內鏡下鼻及顱底區手術常用的止血方法有多種:40℃熱水沖洗有助于彌漫性靜脈出血的止血，小血管出血可用雙極電凝止血，靜脈竇出血可用多種可吸收止血材料+凝血酶在局部耐心壓迫等［13］。

4 治療結果

由于SNM較少見，且病理類型十分復雜;內鏡下SNM的手術治療相對是一項較新的技術，各家報道病例數并不多。因此，對鼻外進路與鼻內鏡下進路的比較十分困難。此外，內鏡下手術的SNM病例隨訪時間尚短，缺少長期隨訪結果。但目前的短期隨訪結果提示，鼻內鏡下SNM手術治療效果至少與傳統鼻外進路治療效果相近。最近報道認為，對晚期、腫瘤波及顱底的SNM病例實施顱底切除，近期療效令人鼓舞，但就此下結論為時太早。Nicolai等［14］報道了最大例數的臨床經驗，其中單純內鏡手術134例、經顱鼻內鏡下聯合手術50例。作者認為，若腫瘤侵犯顱內硬膜范圍小，且無眼眶及面部軟組織侵犯，適合鼻內鏡下手術。在所有對比研究中，有關嗅母細胞瘤的對比研究較多。Folbe等［15］研究發現，在嗅母細胞瘤的治療中，鼻內鏡下切除適合于治療前顱底無廣泛波及的所有患者。在另一項379例鼻嗅母細胞瘤的薈萃分析中，作者認為鼻內鏡手術的效果優于傳統鼻-面聯合進路［16］。在評價內鏡下SNM治療效果時要注意入組患者的不平衡性，常有較低分期的腫瘤采用鼻內鏡下手術，而較高分期腫瘤則采用顱-面聯合進路。

5 并發癥及生活質量評估

鼻內鏡下SNM手術的優點包括:無面部切口，住院時間短，出血控制好，視野清晰，術后并發癥少，死亡病例少。此外，內鏡下切除顱底時，對腦組織的牽拉減少。但內鏡下修補硬腦膜時增加了形成腦脊液漏的機會。在 Nicolai等［14］和 Hanna 等［17］的報道中，單純鼻內鏡下進路和鼻內鏡+經顱聯合進路的并發癥發生率分別為8.7%和11%。Nicolai等［14］報道，有2例廣泛波及硬膜的病例死亡。上述2個報道的腦脊液漏發生率分別為4.3%和3%。有學者認為，腦脊液漏的發生率與手術技術和學習曲線密切相關。有關鼻內鏡手術后患者生活質量的報道極少，只能用鼻部良性腫瘤的研究推測惡性腫瘤的大致結果。有研究［18］認為，鼻外進路所產生的更廣泛的黏膜缺失會導致更大程度的鼻部解剖及功能異常。但鼻部功能異常(如鼻部結痂、多涕)多為暫時性的，往往于6個月后改善和消失。

SNM的治療在過去幾十年中進展迅速。手術仍是治療SNM的主要方法，手術技術多樣，從傳統的鼻-顱聯合進路到現在的鼻內鏡下手術都在臨床上有所應用。鼻內鏡下SNM手術已成為治療SNM的重要方法之一，其經驗仍在不斷積累中。對于精確篩選的病例，鼻內鏡下手術療效良好，并發癥少。手術應由具有豐富經驗的鼻內鏡手術醫師完成。毫無疑問，鼻內鏡下手術對SNM的治療有一定價值，但很多問題還沒有最終答案。未來還需要更多病例積累，更長時間隨訪，對不同病理類型的病例進行單獨分析，并與傳統的顱-鼻聯合手術進行比較研究。

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