氣管切開后持續濕化氣道在重型顱腦損傷患者肺部感染防治中的療效觀察

王萬卿 任增璽 史錫文 段素蕾

1）河南平頂山市第二人民醫院神經外科 平頂山 467000 2）河南省人民醫院神經外科 鄭州 450008

肺部感染是重型顱腦損傷患者最常見、最嚴重的并發癥之一，也是患者死亡的主要原因之一［1］，它嚴重影響患者預后，早期氣管切開是最有效預防肺部感染的方法［2］，而體位引流是治療肺部感染的重要措施。氣管切開后早期用微量泵向氣管內持續足量泵入霧化液，不僅可以稀釋呼吸道內的黏稠痰液，防止痰痂堵管，而且可以刺激呼吸道使痰液容易排出，促進肺泡膨脹，增強肺氣體交換能力，同時還可對呼吸道黏膜滋潤濕化，有防止肺部感染的作用。我們自2009－01—2010－12收治43例重型顱腦損傷合并肺部感染患者，應用上述治療措施，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例患者中男27例，女16例，年齡17～67歲，平均52.1歲，其中毆擊傷6例，墜落傷18例，交通傷16例，其他傷3例；減速傷23例，加速傷10例，旋轉傷6例，甩鞭傷2例，其他傷2例；其中有硬膜外血腫4例，硬膜下血腫9例，腦內多發血腫3例，血腫合并腦挫傷7例，血腫合并腦挫傷顱骨骨折9例，彌漫性軸索損傷7例，重型顱腦損傷合并四肢骨骨折、創傷性濕肺等4例；入院后急診開顱手術清除血腫并去骨瓣減壓者34例，早期（4d內）開顱手術清除血腫并去骨瓣減壓者4例（其中二次手術清除血腫者2例），未開顱手術（因多發腦挫傷、小血腫和彌漫性軸索損傷、中線居中）者5例；術前已腦疝者38例，昏迷但無腦疝者5例；有16例開顱手術后拔除氣管插管即切開氣管，4例有創傷性濕肺者開顱手術中即切開氣管，其他23例在入院后4d內氣管切開。

1.2 方法 43例病人入院后即積極給予建立呼吸道通暢措施：如氣管插管，舌咽或鼻咽通氣道，氣管切開等，防止痰液嘔吐物等誤吸和堵塞氣道。病人不同程度的出現痰多而黏稠，高熱、咳嗽、咳黃色痰、呼吸氣促、肺部啰音等肺部感染病癥；肺部CT提示肺紋理增粗，胸腔積液肺充氣不良和肺不張，血常規示：WBC＞1.0×109／L，中性＞80%。SaO2＜90%者7例，SaO2＜95%者31例，SaO2＞95%者5例，PaO2≤60mmHg。

該組病人在氣管切開后即早期通過微量泵，接用延長的細塑料管向氣道內泵入霧化液即生理鹽水50mL＋鹽酸氨溴索（沐舒坦）15～30mg，按2～10mL／h的泵速24h持續濕化氣道，開始有部分患者因泵入液刺激（或）發生嗆咳，可以適當調溫，調小速度，直至能耐受。根據痰液的黏稠度、量和顏色來調整泵液速度：（1）痰液變稀薄易咳出，維持2～4 mL／h；（2）痰液中度黏稠易咳出，吸痰器中痰液用水可沖凈，維持4～6mL／h泵速；（3）痰液重度黏稠、色黃不易吸出和吸痰管中痰液不易沖洗干凈，維持7～10mL／h泵速，若病人痰液變稀薄后，要及時更換體位及時翻身叩背吸除痰液，防止墜積性肺炎加重。

2 結果

43例病人氣管切開后早期泵入霧化液來濕化氣道，通過2～4周的持續應用，有38例肺部情況得到明顯改善，痰量變稀薄，肺部啰音明顯減少，呼吸音變清，肺節段不張和充氣不良得到緩解，5例因顱腦損傷重致腦干功能衰竭搶救10d無效死亡。29例SaP2＞95%，9例SaO290%～95%，但較治療前明顯好轉。

3 討論

防治肺部感染對于提高重型顱腦損傷的救治成功率非常重要，重型顱腦損傷并發肺部感染的發生率高達57%，原因常有：（1）患者顱腦損傷重，意識障礙深，植物神經功能紊亂，咳嗽反射減弱，舌根后墜，胃腸蠕動功能減弱，吞咽反射減弱，咳嗽不能，不斷誤吸嘔吐物和口鼻內血性液；（2）顱壓高者多次大量應用脫水藥，使痰液變黏稠不能排出；（3）腦外傷后肺內血管外間隙含水量增多，入院后3～4d達高峰，肺循環中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，肺毛細血管通透性增加，即增加了局部炎癥反應的損害。重型顱腦損傷發生肺部感染時間早，持續時間長，程度重，反復發作又難以控制，多在術后或入院后3d內出現，早期氣管切開是必須的，原因有：（1）能早期解除呼吸道梗阻和肺部感染的高危誘因；（2）能減少呼吸無效腔，改善肺通氣，糾正低氧血癥［4］。但氣管切開后常出現：（1）呼吸道、肺失去保護屏障，易發生交叉感染；（2）人工氣道喪失了人體對吸入氣體的過濾、加溫、濕化作用；（3）隱顯性失水量增加，吸氧使氣道更干燥，痰液變稠變干結痂，加重堵塞的危險；（4）吸痰困難，操作時可能損傷干燥的呼吸道黏膜，血性痰液更容易結痂堵塞呼吸道。我們經過向人工氣道內持續泵入霧化液，作用有：（1）可以稀釋呼吸道分泌物，使痰液變稀變薄，通過變換體位和叩背使之更易排出，防止堵塞氣道，糾正肺通氣，減少感染機會；（2）刺激咳嗽反射，促進肺泡充氣，改善肺不張，增強肺泡氣體交換能力；（3）濕潤化呼吸道黏膜上皮細胞，防止因氣道黏膜干燥易于損傷和破裂出血；（4）把鹽酸氨溴索迅速分布到靶器官（肺泡），增加肺部表面活性物質的分泌，溶解分泌物并促進黏液排出，減少黏液滯留，使黏液分泌恢復正常，減輕肺間質水腫和肺泡內滲液，從而改善呼吸狀況，防止繼發性腦損傷（肺性腦病）的發生；（5）痰液稀釋后容易排除，咳嗽痰量明顯減少，此時呼吸道黏膜的活性物質能發揮正常的保護作用，進而能有效防治肺部感染。

總之，泵入液體來濕化氣道能充分的使痰液變稀變薄而易于排出，改善肺泡血氧彌散交換功能，能有效糾正低氧血癥，保證腦供氧量，防止繼發性腦損害，促進神經功能康復。

［1］甘丹，劉茜 .下呼吸道感染死亡病例痰培養及藥敏試驗分析［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12：410－412.

［2］顧紅庫，車萬民 .重型顱腦損傷嚴重并發癥的預防及治療［J］.中華神經外科雜志，2000，16：122.

［3］張新中，史耀亭 .腦外傷繼發感染與體液免疫抑制［J］.中華神經外科雜志，1997，13：252.

［4］富狀，王永剛 .氣管切開在救治急性顱腦損傷中的作用［J］.首都醫科大學學報，2001，22：156－157.