經單鼻孔－蝶竇入路顯微切除垂體瘤18例臨床分析

呂記鋒 呂保來 仇振巍

河南安陽地區醫院神經外科 安陽 455000

隨著顯微神經外科技術的提高及神經影像診斷技術的發展，經單鼻孔蝶竇顯微手術已成為手術治療垂體瘤的主要方法［1］，約90%的垂體瘤可以通過經蝶竇手術切除。我院2006－02—2010－10在顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤18例，臨床效果滿意。現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者，男7例，女11例，年齡23～72歲，平均42.3歲，病程5d～3a，平均2.3a。臨床表現：頭痛13例，頭暈4例，視力減退5例，視野缺損3例，閉經、泌乳8例，指端肥大3例，性欲減退2例，血壓升高2例，垂體功能低下3例。內分泌學檢查：血泌乳素（PRL）增高8例，血生長激素（GH）增高3例，血促腎上腺皮質激素（ACTH）升高2例，內分泌檢查正常5例。影像學檢查：所有患者均行CT及 MRI檢查，垂體腺瘤直徑：＜10mm3例，10～20 mm 6例，21～30mm 8例，＞40mm 1例。

1.2 手術方法 術前3d每天以氯霉素眼水滴鼻3～4次；應用強的松10mg，1次／d口服；術前1d剪除雙側鼻毛；手術當日術前30min靜滴抗生素。手術均經右側鼻孔入路，手術時經口插管全麻，病人取仰臥位，頭正中偏右側15～20°，頭后仰20～30°，面部及鼻腔消毒，用1∶1 000腎上腺棉片局部表面收縮雙側鼻腔黏膜兩次各10min。上手術顯微鏡。先將Hardys擴鼻器置于術側鼻孔開口處，緩慢逐漸撐大，擴張器逐步深入達蝶竇前壁并輕度擴張，于蝶篩隱窩中鼻甲后上方探查蝶竇開口。于垂直板根部折斷鼻中隔并推向對側，弧形切開右側蝶竇前壁的黏膜并向雙側游離，暴露雙側蝶竇開口。鑿除蝶竇前壁形成大小約1.5cm×1.5cm的骨窗，咬除蝶竇中隔，即可見弧形的鞍底，將鞍底黏膜推向一側，鞍底骨質多菲薄或缺如，骨鑿可輕輕鑿穿。根據腫瘤大小形成約1.5cm×1.5cm骨窗，用腰穿7號針穿刺腫瘤，以排除動脈瘤或方向偏離中線，無誤后，“十”字形切開鞍底腦膜，即可見質軟、稀爛樣的灰褐色腫瘤，用刮圈按先后部、再兩側、后前部的順序逐步刮除腫瘤。對于突入鞍上的腫瘤組織，在鞍內腫瘤切除后多可自行塌陷入鞍內，若不塌陷，可適當增加顱內壓，使之塌陷入鞍內切除。腫瘤切除后，鞍內用止血紗布或明膠海綿填塞止血。若術中發現腦脊液漏，可取自體肌肉或脂肪輔以生物膠填塞瘤腔及蝶竇。復位鼻中隔和黏膜，油紗條填塞雙側鼻腔，術畢。

2 結果

18例患者術后癥狀均有不同程度的恢復。13例頭痛患者術后頭痛癥狀均消失。5例視力減退患者中4例恢復，1例明顯好轉。8例閉經、泌乳患者中，泌乳癥狀均消失，6例月經恢復正常，2例月經量少、不規律。2例性欲減退患者性功能均明顯改善。8例泌乳素升高患者，6例恢復正常，2例仍輕度升高。3例生長激素升高患者均恢復正常。3月后復查增強頭顱MRI，16例完全切除，2例有少許殘留，予以伽馬刀治療。本組無垂體功能低下、腦脊液漏等嚴重并發癥及死亡病例。

3 討論

經單鼻孔—蝶竇入路顯微手術切除垂體瘤，手術路徑較短，組織損傷少，出血少，手術恢復快，并發癥少，符合正常的生理解剖特點，已成為手術治療垂體瘤的主要術式［2］。有文獻報道，目前除向鞍周生長的侵襲性垂體腺瘤外，90%以上的垂體瘤可經蝶竇顯微手術切除［3］。隨著顯微解剖知識的積累、顯微操作技術的進步及單鼻孔蝶竇入路手術經驗的增多，腫瘤大小已不再是手術的限制，只要腫瘤邊界清楚，表面光滑，分葉不明顯，均適合手術切除。對于啞鈴型的腫瘤，有專家指出［4］，啞鈴型腫瘤狹窄環的直徑和狹窄環上方腫瘤的大小并不是影響手術療效的關鍵因素，只要腫瘤質地柔軟，鞍上部分腫瘤均有可能完全切除。本組有4例啞鈴型腫瘤患者，術中發現腫瘤呈“稀爛樣”，術后3月復查增強頭顱MRI，均完全切除。

蝶竇前壁及鞍底的準確定位是手術成功的關鍵。蝶竇前壁的準確定位又在于尋找蝶竇的開口，蝶竇開口在中、上鼻甲根部和鼻中隔之間的裂隙——蝶篩隱窩內，位于鼻腔倒錐形空間的尖端，居鼻后孔上緣約1.5cm。手術最好找到蝶竇開口，沿此開口向內下擴大骨窗是安全的。若術中不能確認蝶竇開口時，則在后鼻孔上約1.5cm平中鼻甲前緣處，將鼻中隔黏膜電凝后用鉤刀或單極電凝縱行切開往顳側剝離推開，折斷部分骨性鼻中隔，推開雙側鼻中隔黏膜，并用牽開器在兩側黏膜之間撐開，顯露蝶竇前壁，即可找到骨性蝶竇開口。鞍底的定位必須嚴守中線的原則。骨性鼻中隔和蝶骨嵴可做為中線的可靠標志。我們在術中采取以下幾點確保鞍底定位的準確，在打開蝶竇前壁時，有意保留一點篩骨垂直板，以此做為中線的標志，便不會偏離中線。術前常規行MRI及顱底CT薄層掃描及冠狀重建檢查，以確定蝶竇的形態及變異［5］。根據術前MRI檢查所示蝶竇或蝶竇中隔與鞍底的關系，正確判定鞍底骨窗的位置，一般來講，正常的鞍底都有一定的弧度［6］，蝶竇正中矢狀位CT片上鞍底及其與前顱底的前后兩個夾角，使鞍底的形態非常直觀，當印象中鞍底形態輪廓與術中顯微鏡下所見形態相吻合時，在瞬間即可完成鞍底的定位［7］。

切除腫瘤時程序規范、動作輕柔是完全切除腫瘤、減少并發癥的保障。在打開鞍底，切鞍底硬腦膜之前，一定要先行穿刺，以排除動脈瘤及避免切開海綿竇，損傷頸內動脈。腫瘤的切除要遵循先后面、再兩側、最后上面和前方的順序，以防止鞍隔過早下沉而妨礙操作，為防止塌陷鞍隔阻礙視野，可用小棉片將塌陷鞍隔墊開進行操作，鞍隔塌陷后還可以牽拉鞍隔膜在其四周進一步刮除腫瘤，切除腫瘤時采用不同口徑刮匙，由淺到深，反復刮除，層層推進，避免一次刮除過多造成損傷。切除腫瘤時動作要輕柔，避免損傷垂體、垂體柄、鞍隔，減少術后垂體功能低下、尿崩及腦脊液漏的發生。

［1］Zada G，Kelly DF，Cohan P，et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions：an assessment of efficacy，safety，and patient impressions［J］.Neurousurg，2003，98：350－358.

［2］葉原森，李成林，李 龍.36例經蝶竇入路垂體瘤切除臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（13）：31－33.

［3］李士其，王鏞，趙曜，等 .經單鼻孔－蝶竇入路手術治療垂體腺瘤375例［J］.中國臨床神經外科雜志，2005，10：403－406.

［4］毛志剛，王海軍，何東升，等 .經蝶竇顯微手術治療啞鈴形垂體腺瘤（附33例報告）［J］.中國神經精神疾病雜志，2005，31（5）：377.

［5］劉丕楠，張亞卓，艾林，等 .內窺鏡下經鼻腔－蝶竇入路切除垂體腺瘤的解剖學研究［J］.中華神經外科雜志，2000，16（1）：16－18.

［6］Nakagawa T，Takashima T，Tomiyama，et al.Approaches to sella turcica in Endoscopic pituitary surgery［J］.Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2001，10（1）：1－8.

［7］凌紅陽，李向東，惠國楨，等 .單鼻孔直達蝶竇入路垂體瘤切除術鞍底的精確定位［J］.中華神經外科雜志，2009，25（7）：650－652.