艾滋病合并中樞神經系統病變的診斷和臨床特點分析

孫 燕 楊 萱 關 琦 安永輝 王雙利 張 靜 趙清霞

河南省傳染病醫院（鄭州市第六人民醫院） 鄭州 450015

艾滋病病毒選擇性感染并破壞宿主CD4＋T淋巴細胞，造成人類細胞免疫功能嚴重受損，出現各種機會感染和腫瘤發生。中樞神經系統病變是艾滋病晚期最常見的并發癥。隨著艾滋病的蔓延，中樞神經病變發病呈上升趨勢，其臨床表現復雜，病死率極高，為提高AIDS合并中樞神經系統病變的認識，對我院2000－09—2011－03收治的320例艾滋病合并中樞神經系統病變患者的臨床資料進行回顧分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 我院2000－09—2011－03收治的AIDS合并中樞神經系統病變患者共320例，男199例，女121例；年齡8～73歲，平均（38.7±16.8）歲。發病來院首次就診時間，最短3d，最長者6月，經輸血感染156例（48.8%），經單采血漿感染103例（32.2%），經性傳播感染31例（9.69%），感染途徑不明30例（9.38%）。320例患者中，入院時未行HAART治療的209例，正在行HAART治療的66例。

1.2 診斷標準 全部病例均經蛋白印記法（WB）確認試驗證實HIV抗體陽性。艾滋病診斷符合我國2011年《艾滋病診療指南》中艾滋病診斷標準；中樞神經系統病變的診斷符合指南中相應疾病的診斷。

2 結果

2.1 主要癥狀及體征 發熱216例（67.5%），頭痛212例（63.6%），惡心、嘔吐166例 （51.9%）；意識障礙57 例（17.8%），昏迷31例（9.69%）；視物模糊、視力下降 28例（8.75%）；大小便失禁13例（4.06%），腦膜刺激征陽性127例（39.7%），巴賓斯基征陽性28例（8.75%），肢體活動受限29例（9.06%）。

2.2 合并癥或并發癥 320例中合并肺結核72例（22.5%），肺孢子菌肺炎26例（8.13%），其他肺部感染63例（19.7%），淋巴結核18例（5.63%），口腔真菌感染133例（41.6%），腸道感染41例 （12.8%），各種癢疹42例（13.1%）；帶狀皰疹31 例 （9.69%），消耗綜合征55例（17.2%）；合并 HCV 感染154例（48.1%），HBV 感染14例（4.38%）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 腦脊液檢查：231例行腦脊液檢查：顱內壓＞180 mmH2O者144例（62.3%），白細胞數升高176例（76.2%），蛋白升高118例（51.1%），葡萄糖降低56例（24.2%），氯化物降低52例（22.5%），腦脊液常規生化均正常36例（15.6%）。腦脊液墨汁染色檢查發現新型隱球菌104例，CSF中腺苷脫氨酶（ADA）增高26例，腦脊液墨汁染色查到隱球菌104例，抗酸桿菌染色無1例陽性，腦脊液弓形蟲IgM抗體檢測均陰性。

2.3.2 頭顱影像學檢查：有153例患者行頭顱CT／MRI檢查，其中表現為顱內單發或多發炎性病灶33例（21.6%），腦萎縮26例（17.0%），腦梗死16例（10.5%），腦白質病變19例（12.4%），炎性肉芽腫8例（5.2%），腦積水6例（3.9%），腦室擴大15例（9.8%），25例（16.3%）未見明顯異常。

2.3.3 CD4＋T淋巴細胞計數：CD4＋T淋巴細胞檢測254例，其中 CD4＜50／mm3者125例（49.2%），CD4 50～100／mm3者56 例 （22.1%）；CD4 100～200／mm3者41例（16.1%）；CD4＞200／mm3者32 例（12.6%）。中位數為86.79／mm3。CD4＜100／mm3者181例，占71.3%。

2.4 中樞神經系統病變的診斷 320例患者中隱球菌腦膜炎104例（32.5%），原因不明的中樞神經系統感染72例（22.5%），弓形蟲腦炎33例（10.3%），結核性腦膜炎29例（9.06%），HIV 相關腦病35例（10.94%），腦梗死16例（5.0%），腦白質病變19例（5.94%），不明原因占位12例（3.75%）。

2.5 治療及轉歸 新型隱球菌腦膜炎患者給予兩性霉素B＋5氟胞嘧啶治療后，改為氟康唑長期維持治療。弓形蟲腦炎治療首選乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶，因乙胺嘧啶供應問題，早期12例給予乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶治療，后期給予復方新諾明＋阿奇霉素替代治療。結核性腦膜炎患者早期聯合抗結核（2HRZE／10HR）治療，療程可延長至18個月。以上患者在抗感染治療2～4周后給予HAART。HAART開始后感染的患者，能夠耐受抗病毒及抗感染治療者，繼續進行HAART，若不能夠耐受先停止HAART。HIV相關腦病患者早期給予HAART。結果320例患者中，好轉出院181例，病情惡化自動出院83例，住院期間死亡56例，病死率為17.5%。

3 討論

據報道［1］，70%～90%的 HIV感染者因 HIV本身或機會感染而出現神經系統病變，約10%AIDS病人的首發癥狀為神經系統癥狀。本文統計2000－09—2011－03收治艾滋病患者3 401例，其中合并中樞神經系統病變320例，發病率占9.41%，與北京地壇醫院及我院前期報道相符合［2－3］。本組病例中發病率由高到低依次為隱球菌腦膜炎，原因不明的中樞神經系統感染，弓形蟲腦炎、結核性腦膜炎，HIV相關腦病，腦白質病變，腦梗死，不明原因占位，與我院前期報道相似［3］，與北京佑安醫院［4］報道有所不同，考慮與地域、傳播途徑、感染人群不同有關。

艾滋病相關的神經系統病變包括原發的HIV感染、繼發的機會感染和機會性腫瘤，多見于CD4＜200／mm3的患者［5］，本組病人CD4淋巴細胞計數平均為86.79／mm3，在確診時已合并多種嚴重機會性感染：如細菌性肺炎、PCP、真菌性口炎等；病情復雜多樣，預后差，病死率為17.5%，與文獻報道相似［4］。

本組確診的患者中新型隱球菌腦膜炎居首位，占32.5%，臨床上亞急性起病，以發熱、頭痛、顱內壓增高癥狀為主，多伴發腦神經受累癥狀，表現為頭暈、耳鳴、視物模糊、聽力下降等；發病時CD4小于50／mm3占60%以上，腦脊液墨汁染色查到隱球菌確診，腦脊液生化檢查缺乏特異性，部分患者腦脊液檢查可正常［6－7］，頭顱影像學多表現正常，6例輕度腦室增寬，5例腦水腫，對診斷價值不大。因此對于CD4＜100／mm3的艾滋病患者，出現發熱，頭痛、意識障礙癥狀，應首先考慮合并隱球菌腦膜炎，盡快行腦脊液病原學診斷。本病與結核性腦膜炎和其他真菌性腦炎極為相似，最易混淆，臨床上應注意鑒別。目前認為兩性霉素B聯合5氟胞嘧啶為最佳治療方案［8－9］，但兩性霉素B不良反應較大，可出現寒戰、發熱、低血鉀、腎功能損害等，故在治療同時定期檢測肝、腎功能及電解質，兩性霉素B脂質體可減少藥物不良反應。艾滋病合并隱球菌性腦膜炎的病死率很高，部分患者早期可死于頑固性高顱壓引發的腦疝及顱內神經損傷［10］。對頑固顱內高壓患者，我院采取腰大池對置管引流術治療取得了良好效果［11］，值得臨床推廣應用。

弓形蟲腦炎為AIDS病人晚期的并發癥，臨床表現復雜且不具特異性，診斷主要根據中樞神經系統臨床癥狀或定位體征、腦部影像學特征性表現和對抗弓形蟲治療有效的反應。本組弓形蟲腦炎33例，占10.3%，CD4細胞均小于100／mm3，23例檢測弓形蟲IgM抗體均陰性；頭部CT典型表現為一個或多個低密度病灶，增強掃描呈環狀或結節樣增強；磁共振（MRI）表現為顱內單發或多發的結節狀、團塊狀占位伴環化增強，周圍有水腫帶。常誤診為腦部轉移瘤、膠質瘤和腦部淋巴瘤等，因此在AIDS的診治過程中應特別警惕，同時應與其他顱內占位性病變相鑒別。以往認為艾滋病弓形蟲患者的生存期不超過1a，本組患者經積極治療最長存活已達6a。

本組結核性腦膜炎29例（9.06%），臨床表現與結核病的病情及免疫抑制的程度有關；多半合并肺結核或肺外結核，腦脊液及顱腦影像學表現不典型，腦脊液抗酸桿菌染色及培養陽性率低，診斷十分困難，預后極差，需要和多種顱內感染性疾病鑒別，特別是隱球菌腦膜炎［12］。對AIDS合并結核病患者，出現中樞神經癥狀，應于高度警惕，根據病情給予診斷性抗癆治療非常重要。早期診斷和經驗性治療是提高結核性腦膜炎患者生存率的關鍵［13］。由于藥治療物品種多，療程長，治療時注意藥物的不良反應、免疫重建綜合征等問題，特別是肝功能損傷，在抗結核治療＋HAART聯合治療時尤其顯著。

本組HIV相關性腦病35例，CD4細胞均小于200／mm3是艾滋病晚期最為嚴重的并發癥，也是造成艾滋病死亡的主要原因之一。臨床表現較輕者認知、情感、運動功能障礙，晚期表現為癡呆綜合征。腦脊液檢查有輕度異常或無異常，腦CT及MRI檢查可見特異性腦萎縮、腦室擴大、腦溝增寬及腦白質病變等多種表現。目前本病尚無特效治療方法，應盡早進行HAART治療，預后與本身的免疫狀況和相關的機會感染有關。

由于免疫功能嚴重缺陷，艾滋病常發生各種中樞神經系統病變，本組不明的中樞神經系統感染和占位分別為22.5%及3.75%。可發生于HIV感染和繼發的細菌、皰疹病毒、CMV病毒、PML感染等，由于基層條件限制，腦活檢或腦脊液病毒分離不能實施，臨床表現復雜，造成診斷治療困難。對于AIDS晚期患者，出現中樞神經癥狀，及時完善相關檢查，早期診斷，聯合HAART治療對改善預后至關重要。

［1］Del Valle L，pia－Ovaiedo S.HIV disorders of the brain：pathology and pathogenesis［J］.From Biosci，2006，11（1）：718－732，PMID16176464.

［2］楊滌，韓寧，王凌航，等 .艾滋病合并中樞神經系統病變61例分析［J］.中國艾滋病性病，2010，16（4）：344－347.

［3］楊萱，孫燕，關琦，等 .艾滋病合并中樞神經系統病變163例分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（20）：12－14.

［4］代麗麗，張彤，張薇，等.32例AIDS伴發中樞神經系統感染病人臨床分析［J］.中國艾滋病性病2012，18（6）：365－367.

［5］李宏軍，史大鵬 .艾滋病影響鑒別圖譜［M］.北京：人民衛生出版社，2007：11.

［6］孫燕，趙清霞，劉春禮 .艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床分析［J］.中國感染與化療雜志，2007，7（3）：184－186.

［7］趙清霞，孫燕 .艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎47例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（13）：62－64.

［8］梁欣，羅光漢 .新型隱球菌腦膜炎的治療進展［J］.國外醫學·流行病學傳染病學分冊，2005，32（4）：250－251.

［9］Larsen RA，Bauel M，Thomas AM，et al.Amphotericin B and fluconazole，apotent combination therapy for cryptococcal meningitis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2004，48：985－991.

［10］潘孝彰，沈銀忠 .艾滋病患者常見的中樞神經系統機會性感染［J］.傳染病信息，2007，20（6）：347－350.

［11］楊萱，孫燕，劉春禮，等 .腰大池置管治療艾滋病合并新生隱球菌性腦膜炎臨床評價［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（5）：27－29.

［12］汪習成，樊移山.AIDS并發隱球菌腦膜炎的診斷和治療［J］.傳染病信息，2009，22（6）：370－373.

［13］莫亞艷，后金，黃婭.AIDS并發結核性腦膜炎臨床特點分析［J］.傳染病信息，2009，22（6）：351－353.