風險管理在兒童上頜竇穿刺過程中的應用

閔雙鳳

鄭州大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科 鄭州 450052

上頜竇穿刺是診斷、治療上頜竇疾病常用方法。由于上頜竇穿刺屬創傷性治療，穿刺部位隱蔽，周圍解剖結構復雜，穿刺過程中存在著危險性，加之兒童配合能力差，不能很好地控制自己，增加了穿刺過程中的危險性。我院自2010—06在上頜竇穿刺過程中實施風險管理，對兒童在上頜竇穿刺過程中發生的風險進行評估，分析原因，制定防范措施并實施，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-06實行風險管理前后醫囑給予上頜竇穿刺8～14歲患兒各800例，全部病例均經CT 確診為上頜竇炎。2組患兒在年齡、性別、病程及臨床表現等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兒童上頜竇穿刺過程中的風險識別：我們采用病例回顧和文獻查閱相結合的方法，總結了院內發生的風險事件和文獻報道的風險事件，分析原因、全面認識、總結經驗，針對有可能發生的暈厥、鼻出血、面頰部腫脹、眼眶周腫脹、空氣栓塞、的卡因過敏、穿刺針折斷等風險，逐個制訂風險防范預案和處理措施

1.2.2 針對個體進行風險評估：詳細詢問患兒既往史，著重了解麻藥過敏史、出血性疾病史、暈厥史、12歲以上女孩是否為月經期等，通過與患兒及家屬溝通，結合患兒年齡，判斷患兒的配合能力，評估患兒是否存在潛在穿刺風險因素；操作者的風險管理意識、技術水平，也是風險發生的重要因素。根據評估結果，采取相應的風險防治措施。

1.2.3 風險管理措施：在做好護士專科治療操作技術培訓和主動防范風險意識培養的同時，詳細分析有可能發生的幾類風險的原因，制定防治措施。

1.2.3.1 暈厥原因分析及防治措施：實施風險管理后患兒無典型的暈厥發生，9例出現了暈厥先兆。兒童常見暈厥的發生原因為：（1）患兒看到粗大的上頜竇穿刺針產生恐懼、怕疼、緊張心理，反射性引起血管迷走性暈厥［1］；（2）空腹、饑餓時低血糖也是誘發暈厥的另一重要因素。針對原因，我們采取如下防治措施：（1）用贊美的語言鼓勵患兒，消除其恐懼心理，使患兒接受并配合。（2）穿刺時讓患兒閉上眼睛或用治療巾蒙住眼睛，操作過程中不斷和患兒交談，分散其注意力，消除緊張情緒。（3）同時助手輕輕撫摸或攥住患兒的手，配合操作者給患兒鼓勁，能有效緩解和減輕患兒疼痛，減少暈厥發生［2］。（4）做到麻醉充分，避免穿刺疼，本組患兒均給于2～3遍局部麻醉。（5）護士操作應做到技術嫻熟、穩、準、一次成功。（6）患兒在空腹、饑餓或者有暈厥史情況應避免穿刺。（7）在穿刺過程中密切觀察患兒的口唇、面色，詢問其感覺，如有暈厥先兆，立即停止操作，讓患兒平臥，給氧氣吸入［3］。密切觀察血壓、脈搏、呼吸，且不可勉強沖洗，以免癥狀加重，意識喪失，造成磕碰使穿刺針刺入眼內或顱內造成更大的危險。

1.2.3.2 面頰部腫脹及眼眶周腫脹原因分析及防治措施：風險管理后發生面頰部腫脹1 例（為上頜竇惡性腫瘤手術后），無眼眶周腫脹發生。分析以往發生及報道過的病例，原因主要為：（1）穿刺時患兒緊張不配合，突然轉動頭位使穿刺針錯位，操作者沒確定針尖在竇腔內就注水沖洗；也可為惡性腫瘤破壞上頜竇壁骨質使沖洗液進入皮下組織。（2）護士在操作時針尖方向、位置、角度不正確，用力過大，過猛。面部腫脹是由于針尖過低、角度過大；眼眶周腫脹是由于針尖過高、角度過小。（3）操作者經驗不足，對長臉型或瓜子臉型患者穿刺的特殊要求認識不夠。防治措施：（1）做好耐心細致的思想工作取得患兒配合。（2）操作者嚴格操作規程，沒確切把握針尖在竇腔內不得注水沖洗。（3）正確掌握操作部位和方向，兒童穿刺針尖指向同側眼外眥，穿刺針與鼻中隔的夾角呈40°左右。（4）重視長臉型患兒解剖特殊性，鼻腔外側壁骨質較薄處略高，穿刺點應稍高，穿刺角度應稍小［4］。（5）穿刺時不可過猛。一旦發生面部或眶內腫脹，立即拔出針頭，給予抗生素預防感染并密切觀察。

1.2.3.3 鼻出血原因分析及防治措施：3例鼻出血患者均發生在風險管理實施前，其中2例發生在穿刺時，1例發生為穿刺針后。1例為穿刺針較鈍，不能穿過骨壁，而在鼻腔外側滑行，造成黏膜損傷；1例患者有凝血機制障礙，曾有手術出血史；1例患者穿刺前50d有鼻出血住院史，沖洗時又用加熱鹽水沖洗。防治措施：①嚴格掌握禁忌證：有出血性疾病史、女孩月經期等患兒禁止穿刺。②及時檢查更換穿刺針，嚴禁使用禿、彎、鉤針穿刺。③不使用溫熱鹽水沖洗，以避免局部血管擴張致出血。④穿刺結束后1%麻黃素棉片妥善壓迫穿刺點止血。

1.2.3.4 空氣栓塞原因分析及防治措施：空氣栓塞是上頜竇穿刺少見但易致命的并發癥。有文獻報告因上頜竇穿刺引起腦氣栓昏迷病例，兄弟醫院也有因上頜竇穿刺造成氣栓引起一過失性失明病例。分析造成氣栓原因為竇口不通或開放不好，用力加壓沖洗或用打空氣的方式，試圖使竇口開放膿液排出。防治措施：沖洗時阻力大、沖不通或阻力很大有極少量液體滴出時，且不可強行用力加壓沖洗，更嚴禁用打空氣的方式排出竇腔內分泌物，可用3%麻黃素棉片放入中鼻道內上頜竇自然開口處5～10min，使黏膜收縮，竇口開放，再輕柔加壓試沖，如仍沖不同，即停止沖洗，避免造成氣栓。若發現氣栓癥狀立即報告醫師，遵醫囑給予高壓氧等治療。

1.2.3.5 穿刺針折斷原因分析及防治措施：李雅英［5］報告因上頜竇穿刺針折斷致斷端滯留鼻腔病例。原因：穿刺針因各種原因變形或穿刺時拔針前未套針心，穿刺針易打彎折斷。防治措施：及時檢查、更換穿刺針，嚴格操作規程，穿刺時和拔針前必須套好針芯。

2 結果

經過培訓，提高了護士的風險防范意識和業務水平。對2010-06實施風險管理前后醫囑給予上頜竇穿刺各800例患兒穿刺情況進行比較，拒絕穿刺例數分別為74例、11例；發生各種風險事件例數分別為10例、1例。采用SPSS16.0軟件處理數據資料，實施風險管理前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

護理風險是指在護理工作的各個環節當中各種各樣的不安全因素［6］。風險的管理是一個管理程序，是指對現有的和潛在的風險進行識別、評價和處理，以減少風險事件的發生及風險事件對病人的危害及經濟損失。兒童上頜竇穿刺有一定的風險，一旦有風險事件發生，易導致醫患之間的矛盾和糾紛。因此，加強兒童上頜竇穿刺過程中的風險管理是確保患兒治療安全、避免糾紛的關鍵。

兒童上頜竇穿刺過程中風險發生的特點為：兒童的遵醫行為和配合能力差；工作5a以下低年資護士風險意識低［7］，評估不到位，是造成風險發生的主要因素。3a前我院門診治療室3位高年資護士相繼退休，接替工作的幾名護士年資較低，專科治療操作經驗不足，風險意識差，造成風險事件時有發生。對此我們加強風險教育和操作技能培訓，分析風險事件發生原因，制定穿刺操作流程、風險防范預案，每周組織業務學習，每月1次經驗總結，將風險事件的消極處理變為發生前積極預防，減少了風險事件和拒絕穿刺例數，實現了上頜竇穿刺治療的安全管理。

［1］張曉燕.上頜竇穿刺術在耳鼻喉門診504例中的應用及護理［J］.中國談論學雜志，2009，9（74）：3 452.

［2］凌婭婭，李巧榮，王明松.撫觸在上頜竇穿刺中的應用［J］.護理研究，2005，4（19）：612

［3］何家榮，馬云祥主編.實用神經學［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1993：311.

［4］黃繼紅，凌熾星.上頜竇穿刺沖洗100例操作體會［J］.海南醫學院學報，2003，9（3）：154-155.

［5］李雅英.上頜竇穿刺術少見并發癥1例［J］.臨床耳鼻喉雜志，2006，20（13）：613.

［6］李小燕.護理風險及風險護理成本管理的探討［J］.實用護理雜志，2010，28，（5）：72.

［7］楊蓮榮，戴青梅.護理員風險意識及護理風險相關因素調查分析［J］.中國護理管理，2008，8（5）：59.