我院腫瘤藥房靜脈配置中心不合理醫囑分析

楊亞青，裴保香，梁 瀟，李 超（.解放軍總醫院藥品保障中心內科藥房，北京 00853；.河北北方學院，河北 張家口075000）

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康的常見病和多發病，化療是主要的系統治療方法。隨著腫瘤發生率的逐年遞增，如何合理使用抗腫瘤藥物，減少化療過程中的不合理現象成為腫瘤治療的關鍵。因此，發現和干預藥物的不合理使用以及防范潛在的用藥失誤具有重要的臨床意義。我院于2008年建立了腫瘤藥物靜脈配置中心，使藥師能對靜脈抗腫瘤藥物的保管、核對、配置、發放進行集中式管理，有助于抗腫瘤藥物治療的全過程質量控制，且藥師對醫囑的審核還可為臨床提供安全、有效、經濟的藥學服務。在實際審核醫囑的過程中，如有超過限量的，經分析，找出原因，在合理使用的前提下，可進行常規配置；在不合理使用的情況下，要求醫生修改醫囑后才可配置，對不予修改的拒絕配置，以打包形式下送至病房。目前我院藥房日調配量在1100袋左右，經過2年多的臨床實踐，現將一些在臨床上遇到的不合理醫囑總結如下。

1 資料與方法

從PASS系統中調取我院腫瘤大樓各病區2009年8月- 2010年10月在院病人針劑醫囑共計602 454條，采用PASS合理用藥臨床藥學工作站，并查閱《靜脈藥物配置中心實用手冊》加以藥師手工篩選方式，以最新藥品說明書為主要依據，相關文獻報道為參考，對調取的醫囑進行合理性分析。

2 結果與分析

在審核的602 454條醫囑中，不合理的為542條，占0.09%，主要表現在溶媒不當、用藥量過大或濃度過高、藥物配伍禁忌、用藥順序不合理、給藥途徑錯誤、操作失誤以及其他方面。

2.1 溶媒不當

在所有篩選出的不合理醫囑中，溶媒不當情況最為普遍。例如注射用鹽酸吡柔比星說明書中注明其可溶于5%葡萄糖或滅菌注射用水中，但有關實驗[1]表明其在5%葡萄糖中穩定性優于滅菌注射用水，建議采用5%葡萄糖注射液作為溶媒。多烯磷脂酰膽堿注射液的說明書上明確要求“嚴禁用電解質溶液（生理氯化鈉溶液、林格液等）稀釋”，“若要配置靜脈輸液，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（5%/10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）”。 表柔比星的含量在5%葡萄糖注射液中的下降速度較快，1 h后的含量平均下降率＞ 5%，放置12 h后，剩余表柔比星的含量僅為原含量的50%[2]。建議表柔比星用滅菌注射用水溶解后加入0.9%氯化鈉注射液中輸注以達到更好的臨床療效。因此，建議醫師在開具醫囑時應盡量參考說明書中規定的溶媒要求。

2.2 用藥濃度過高

2.2.1 化療藥物濃度過高 如非小細胞肺癌化療方案中的吉西他濱，使用劑量為1000 mg·m-2靜脈滴注30 min，每周1次，連續3周，隨后停1周，每4周重復1次，其溶媒必須選擇0.9%的氯化鈉注射液100 mL，并保證在30 min內滴完。溶媒量過少，易導致藥物濃度過高。如多西他賽（泰索帝）終濃度超過0.74 mg·mL-1，紫杉醇（泰素）終濃度超過1.2 mg·mL-1，異環磷酰胺終濃度超過4%時，若不增加溶媒量直接給患者輸注，由于藥物濃度過高，會增加其刺激性，極易導致患者靜脈炎的發生。

2.2.2 氯化鉀濃度過高 低鉀血癥補鉀是將10%氯化鉀注射液10～15 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注（忌直接靜脈滴注與推注）。補鉀劑量、濃度和速度根據臨床病情和血鉀濃度及心電圖缺鉀圖形改善而定。鉀濃度不超過3.4 g·L-1（45 mmol·L-1），補鉀速度不超過0.75 g·h-1（10 mmol·h-1），每日補鉀量為3～4.5 g（40～60 mmol）。常見不合理醫囑是鉀濃度過高，如10%氯化鉀注射液30 mL+ 5%葡萄糖注射液500 mL或10%氯化鉀注射液10 mL+ 5%葡萄糖注射液250 mL，此類醫囑易刺激靜脈引起劇痛，患者不能耐受，還可導致心臟停搏。當體內缺鉀引起嚴重快速室性異位心律失常時，鉀鹽濃度要高（0.5%，甚至1%），滴速要快，1.5 g·h-1（20 mmol·h-1），補鉀量可達每日10 g或以上。如病情危急，補鉀濃度和速度可超過上述規定。

2.2.3 亞胺培南西司他丁鈉等抗生素濃度使用不當亞胺培南西司他丁鈉0.5 g應加入至100 mL氯化鈉注射液中，而臨床醫囑常為1.0 g亞胺培南西司他丁鈉加入到100 mL氯化鈉注射液中，其濃度過高就有可能出現藥物溶解不充分，出現肉眼可見的、未溶解的小顆粒，引起嚴重的不良反應。又如萬古霉素1 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，萬古霉素濃度過高，靜脈滴注濃度一般不超過5 mg·mL-1。其他需要注意輸注濃度的抗生素如：帕尼培南倍他米隆、美羅培南等。

2.3 不合理的序貫給藥

聯合化療時合理的用藥順序同樣可提高化療效果，減少毒副作用。此類不合理用藥醫囑主要表現如注射用鹽酸阿糖胞苷在注射用磷酸氟達拉濱之前給藥，注射用順鉑在紫杉醇注射液之前給藥。以上用藥順序不合理，因為注射用阿糖胞苷給藥前4 h使用注射用磷酸氟達拉濱可以提高細胞內阿糖胞苷三磷酸的濃度，從而提高阿糖胞苷的療效[3]；先應用注射用順鉑后應用紫杉醇注射液比先應用紫杉醇后應用注射用順鉑引起的骨髓抑制更嚴重。長春新堿使細胞阻滯在M期，此種阻滯作用在用藥后6～8 h達高峰，因此在使用長春新堿后6～8 h給藥環磷酰胺或博萊霉素等可明顯增效；先用氟尿嘧啶后用甲氨喋呤方式可導致拮抗或失效，而甲氨喋呤用藥后4～6 h時再用氟尿嘧啶則可產生協同作用。

2.4 藥物配伍禁忌

抗腫瘤藥物注射劑一般主張單用，而臨床因治療需要常往抗腫瘤藥物輸液里添加非抗腫瘤藥物或抗腫瘤輔助藥物，而它們合用屬配伍禁忌。如阿糖胞苷、甲氧氯普胺、5-氟尿嘧啶合用，可由于鹽酸甲氧氯普胺注射液酸性較強，而5-氟尿嘧啶注射液在pH值小于8時會產生沉淀[4]。

本類不合理醫囑總體而言相對較少。考慮到化療藥屬于高危藥品，且穩定性大多較差、價錢昂貴，因此不應與其他藥品配伍，以免影響其藥效；中成藥的成分一般比較復雜，也不應與其他藥品配伍。

2.5 給藥途徑的錯誤

抗腫瘤藥物注射劑常見的給藥方式有靜脈滴注、靜脈推注、肌注。為了提高腫瘤所在局部區域的藥物濃度，降低全身性藥物毒副反應，抗腫瘤藥物注射劑還可采用特殊的給藥途徑如動脈給藥、胸腹腔內給藥、心包腔內給藥、脊髓腔內給藥、膀胱腔內給藥、腫瘤內注射[5]，臨床一般根據腫瘤發生部位，所選化療方案結合藥物性質確定具體的給藥途徑，由于給藥途徑較多，有時也會出現給藥途徑錯誤現象。如甲氨喋呤可靜脈滴注，但是不宜靜脈推注和鞘內注射等。

2.6 不合理執行醫囑

2.6.1 錄入醫囑錯誤 醫囑由病區醫生為患者開具后傳至護理站，護士應正確錄入醫囑，而錄入失誤會增加審方工作量和退藥次數。如將甲硝唑注射液（規格為：0.5 g/100 mL）給藥劑量0.5 g/100 mL誤錄入為100 g/100 mL，造成藥師無法調配醫囑。另外，有些相似的藥物名稱容易混淆，如表柔比星和吡柔比星（均為10 mg），這時需要藥師熟悉各科室常用化療方案，并根據兩藥應用時劑量有所不同來判斷，及時與醫生和護士聯系確認。此外，紫杉醇類藥物要求用非PVC材質軟袋。

2.6.2 不合理的輸液保管、使用方式 不合理的輸液保管、使用方式存在導致藥效降低的潛在可能性。如很多抗腫瘤藥物都具有光不穩定性，若保存、輸注時沒有避光可能會部分分解；而環磷酰胺說明書注明配制成溶液后保存時間為2～3 h。若收到輸液后沒有及時為患者輸注，或先用其他藥物，而將環磷酰胺放到最后用，則可能效價會顯著降低。可通過藥師提示單的形式，告知醫生護士，將醫囑做成02批次或者請盡早輸注配置好的成品以減少藥物的分解，提高藥物生物利用度。

3 討論

在我院PIVAS審核出的不合理用藥醫囑中，藥物載體選擇不當和配伍禁忌所占比例較高。PIVAS的建立使藥師對醫囑的審核有了一個很好的平臺，并且能得到更多的藥物臨床使用反饋信息。PIVAS建立了藥師進行合理的藥物相容性與藥物配伍設計的良好機制[6]。而抗腫瘤藥物是使用頻率較高的藥物之一。由于其本身的特殊性，如使用不當，不但影響患者的治療效果，而且增加嚴重的毒副作用，甚至危及生命。為確保抗腫瘤藥物的用藥安全，有效，藥師必須對藥物和治療方案有比較深入的了解，如配置每個藥物的溶媒、推薦劑量、給藥途徑、給藥時間、輸注速度、藥物之間的相互作用等[7]。在日常的工作中，結合實際，我院腫瘤藥房逐步做出了一系列的藥師提示，這些提示在藥物使用的溶媒、穩定性、濃度限制以及滴注時長、滴注速度等方面加以匯總，為藥物的合理使用奠定了堅實的基礎，同時，定期將病區的不合理醫囑匯總反饋。

[1] 楊蕾，黃紅兵，陳倩超，等.鹽酸吡柔比星在不同注射液中穩定性考察[J].今日藥學，2009，6（6）：33-35.

[2] 周筱青，張立新.表阿霉素在8種輸液中的穩定性[J].中國醫院藥學雜志，1996，16（4）：170-171.

[3] 黃建勇.抗腫瘤藥物注射劑不合理使用情況分析[J].海峽藥學，2009，21（11）：181-183.

[4] 苗明三，陳易新.常用注射劑配伍宜忌表[M].北京：人民衛生出版社，2008：266.

[5] 周際昌.抗腫瘤藥物的臨床應用[M].北京：化學工業出版社，2001：6-7.

[6] 龍項，馮默.對靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議[J].中國藥房，2008，19（13）：1030-1032.

[7] 陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J].中國藥房，2010，21（17）：1627-1630.