磁共振彌散加權成像在腦脂肪栓塞早期診斷中的應用

關永昌，孔大亮，趙憲林

（1.中國醫科大學附屬第四醫院神經外科，遼寧 沈陽 110044；2.吉林大學中日聯誼醫院 急診外科，吉林 長春 130033）

腦脂肪栓塞（cerebral fat embolism，CFE）是創傷后的嚴重并發癥之一，常發生于長骨骨折或關節成型術后。我們通過收集和分析2008年3月－2011年4月中國醫科大學附屬第四醫院神經外科收治的18例臨床確診為CFE患者的臨床資料，為證實磁共振彌散加權成像（DW－MRI）在CFE早期診斷中應用更有優勢提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入病例為2008年3月－2011年4月我科收治的18例確診為CFE的臨床資料。18例病例中，男12例，女6例，年齡17－59歲，平均年齡43±0.6歲。16例為四肢的長骨骨折，1例為髖關節置換術后，1例為高處墜落傷致多發骨盆骨折。15例病人在骨折手術后6－20 h（平均10±0.2 h），出現嗜睡，嘔吐，煩躁、頭疼等癥狀，2例逐漸發展為昏迷狀態。12例于術后8－72 h（平均30±2 h）出現全身多處皮膚淤斑，主要集中在胸、腹部或肩部、腋窩等處，4例眼底檢查示血管床點狀出血，發熱12例，脂肪尿3例，心率失常4例。

1.2 影像學檢查

18名患者均急診早期（發病2－6 h）行顱腦CT檢查，15例患者急診行顱腦MRI平掃檢查，8例患者早期加行DW－MRI檢查。

DW－MRI設備參數：MRI設備為西門子1.5T超導型磁共振機。急診常規先做SE T1WI（TR／TE＝550／9.0ms）、FSE T2WI（TR／TE＝5420／100ms），液體抑制反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR） （TR／TE ＝ 9000／110ms）。DWI采用單次激發EPI脈沖序列，b值分別為0／1000 s.mm－2，矩陣為128×128，帶寬59k Hz，5 mm層厚。掃描完成后系統生成DWI圖像。圖像的視野數據（field of view FOV）為240×240 mm，8 mm層厚，掃描間隔2 mm，檢查結束后計算機生成得到DWI圖像，并自動生成彌散受限病灶的大小及表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像。將設定的等大的ROI放在ADC圖像中上可疑病灶的中心，計算后得出定點位置的ADC值。同理，正常的對稱部位尋找正常的部位，設定相同大小的ROI，計算可以得出這些部位的ADC值。

1.3 統計學分析

使用SPSS 16.0版專用統計程序分析包進行。P＜0.05有統計學意義。

1.4 影像學表現及分析

急診（發病2－6 h）顱腦CT檢查18名患者均未見明顯異常；15例患者早期行顱腦MRI平掃檢查，有7例出現陽性表現，影像學呈現出多發部位和散在性、點狀分布呈現對稱、片狀長T1和長T2信號，邊緣多較模糊；8例患者行DW－MRI檢查的患者，均見多發散在的點狀高信號影，即典型的星空征［1］。ADC統計和周圍正常腦組織有明顯的差異，常規 MRI對比（46.7%），DW－MRI敏感性更高（87.5%）。

2 結果

8例早期行DW－MRI檢查的患者，立即確診為CFE，并行及時治療，效果較好。12例患者早期發現，經積極治療后，痊愈出院；5例患者遺留有肢體活動或語言等神經癥狀；1例患者并發 MODS死亡。

3 討論

CFE發生率為0.9%－2.2%［1］，臨床癥狀類似腦梗死癥狀。除了神經和意識方面出現異常，如神志不清或昏迷，數天后意識障礙加重伴以中樞性高熱、偏癱、失語、抽搐、等典型表現外，還可能伴心肺癥狀如心率快，血壓下降、咳嗽呼吸困難、發紺等，可有頸、肩胸前、腹壁等處出現皮下淤血點。眼底檢查可見視網膜出血點或血管內脂肪栓子。隨著病情變化，病人可能出現癲癇及顱內壓增高等局限性神經缺損體征。若無及時診斷和治療，患者常于短期內死亡。

CFE是脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，FES）中的少見的類型，推測機制可能由于長骨骨折的的脂肪栓子引起肺或器官栓塞，導致的呼吸窘迫、低血氧癥和顱內高壓造成組織損傷，同時直徑＜7－20μm的小脂肪顆粒進入體循環，隨機停留在腦部較狹窄或次級的小血管，直接形成脂肪性栓子［2］。游離脂肪酸作為CFE的主要成分，局部發揮的毒性作用損傷毛血管內皮，引起腦血管通透性增高［3］，從而增加形成CFE的風險。

大多數CFE時顱腦CT平掃均未見異常［4］。顱腦CT早已被證實對于大面積腦梗塞早期顱腦CT尚不能顯像，而CFE被阻塞的病灶范圍更小，實驗證實，CFE發生后，局部神經組織的缺血脫髓鞘病理在改變24 h內CT上并未發現明顯的腦組織密度變化，因此CT對于CFE早期診斷的意義不大。

目前公認的是MRI的T2WI在神經系統癥狀出現后4 h就能有診斷意義，因此能夠較早的診斷腦梗死，同理能早期發現CFE。而DW－MRI的設計原理就是是依據水分子的布朗運動即彌散的不平衡性，由于對水分子的運動特別敏感，隨著彌散速度遞減，結構信號由強到弱，影像上表現呈現階梯型變化，由亮白變成灰黑［5，6］。當CFE發生時，腦組織缺血缺氧，細胞毒性水腫作用使局部水分子的彌散運動受到限制，所以在影像上呈現ADC升高的高信號，相反則是低信號代表為缺血中央區，細胞死亡，即IDR［7］。中間過渡的為缺血半暗帶，提示明確可能存在可逆性的腦組織損傷。在腦梗死后2 h即可發現病變，診斷急性期腦梗塞的敏感性和特異性分別為88%－100%和86%－100%。

綜上所述，DW－MRI在CFE早期的診斷中具備CT和常規MRI的T2WI無法比擬的優勢，可以早期發現并確診CFE病例，為最大可能的減少致死率和致殘率提供診斷學基礎。

［1］Parizel PM，Demey HE，Veeckmans G，et al.Early diagnosis of cerebral fat embolism syndrome by diffusion－weighted MRI（starfield pattern）［J］.Stroke，2001，32（12）：2942.

［2］James PB.Hyperbaric oxygenation in fluid microembolism ［J］.NeurolRes，2007，29（2）：156.

［3］Kim HJ，Lee JH，Lee CH，et al.Experimental cerebral fat embolism：embolic effects of triolein and oleic acid depicted by MR imaging and electron microscopy［J］.Am J Neuroradio，l 2002，23（9）：1516.

［4］劉 科，徐 磊，白興文，等.顱腦CT對腦脂肪栓塞的診斷價值3例報道［J］.重慶醫學，2002，31（11）：1067.

［5］宮新扣，張鵬國.磁共振彌散加權成像在腦梗死患者30例診斷與評估中的應用［J］.中國老年學雜志，2010，30：984.

［6］劉曉云，袁婷婷，席永強，等.表觀彌散系數值在腦膠質瘤術前分級診斷中的應用價值［J］.吉林大學學報（醫學版），2011，37（1）：154.

［7］付 曠，郭麗麗，李宜立，等.磁共振彌散加權成像及灌注加權成像在急性腦梗塞診斷上的應用［J］.中國實驗診斷學，2010，14（9）1471.