脊髓損傷患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的成因及預防

阮 慶，朱慶三

（吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021）

脊髓損傷患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的成因及預防

阮 慶，朱慶三＊

（吉林大學第一醫(yī)院，吉林 長春 130021）

＊通訊作者

深靜脈血栓（DVT）的形成是骨科患者術(shù)后常見，且嚴重的并發(fā)癥，由此繼發(fā)的肺栓塞更是患者致殘或致死的重要成因，據(jù)國外流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在未采取任何預防措施的情況下骨科大手術(shù)后DVT和由其繼發(fā)的PE的發(fā)生率分別為39%－74%［1］和2%－7%［2］。目前國內(nèi)外對于下肢骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT有了較深入的研究及其報道，且形成了一系列較為規(guī)范的預防和治療準則。而對于脊柱患者術(shù)后并發(fā)DVT的研究較少，且缺乏大量的前瞻性研究。Justin S.Smith［3］等人在綜合2個數(shù)據(jù)庫，共108419個脊柱患者術(shù)后并發(fā)癥的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為2.7%－31%，而在未采取任何預防措施的情況下，脊髓損傷（SCI）患者并發(fā)DVT的幾率高達81%［4］，因此有必要進一步研究SCI患者術(shù)后DVT形成因素及其預防。

深靜脈血栓形成是指在人體深部靜脈內(nèi)血液發(fā)生不恰當?shù)哪Y(jié)所致，最常發(fā)生于下肢深靜脈內(nèi)，特別是腘靜脈以下的小腿肌肉靜脈叢中，Germing A［5］曾通過對伴有下肢或四肢癱瘓的SCI患者行彩色多普勒超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，約71.4%的DVT發(fā)生于膝以下。深靜脈血栓分為有癥狀型和無癥狀型，無癥狀型在臨床中容易被忽略，但繼發(fā)PE的幾率卻和有癥狀型是相同的，從而造成嚴重的后果，因此臨床上更應注重無癥狀型DVT在圍手術(shù)期的診斷及預防。Virchow1946年提出深靜脈血栓形成主要有三大因素，一直沿用至今，他認為靜脈血流速度緩慢，內(nèi)膜不完整或是損傷，及血液處于高凝狀態(tài)為DVT形成的必要條件。目前國內(nèi)外對DVT形成因素的研究中發(fā)現(xiàn)，麻醉、肢體制動、術(shù)前活動少、術(shù)后長期臥床、止血帶的使用等可以使血液速度減慢；動脈粥樣硬化，對內(nèi)膜有刺激性藥物的使用，靜脈置管及多次穿刺等可以損傷內(nèi)膜；而肥胖、妊娠、感染、腫瘤、止血藥物的運用，糖尿病等使血液處于高凝狀態(tài)。脊髓損傷患者，作為一個特殊的群體，除了上述可能的影響因素外，還有其獨特的方面。

1 脊髓損傷患者DVT形成危險因素

1.1 肌力脊髓損傷患者常伴有下肢肌力的改變，如截癱或者四肢癱，術(shù)前術(shù)后下肢肌肉泵作用減弱或者喪失，血流速度減慢，導致DVT的發(fā)生。但是日本學者yoshihisa S［6］在對SCI患者并發(fā)DVT的研究中發(fā)現(xiàn)，不完全癱瘓與完全癱瘓患者，DVT的發(fā)生并沒有本質(zhì)的不同，結(jié)果是一樣的，這項研究可能說明肌力并不是SCI患者并發(fā)DVT的獨立因素。

1.2 失交感神經(jīng)作用脊髓損傷患者同時還伴隨繼發(fā)于自主神經(jīng)功能紊亂引起的心血管系統(tǒng)的改變，如交感神經(jīng)放電減少，副交感活動增加，這使得動脈壓力降低，心率減慢，血壓下降，使下肢血流量降低，有資料表明大約降低50%－67%［7］，血流降低的同時，還影響肌肉的氧供，進一步影響肌肉泵作用，這些因素都能使血流速度降低，增加DVT的發(fā)生。

1.3 創(chuàng)傷脊髓損傷患者中，有很大一部分是由于外傷造成的，McKinley WO［8］等人在對創(chuàng)傷性SCI及非創(chuàng)傷性SCI的比較中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性SCI伴發(fā)深靜脈血栓的概率高于非創(chuàng)傷性SCI，為22.8%比7.9% 。其機制可能為，創(chuàng)傷引起的失血，缺氧等可作為應激原激活凝血系統(tǒng)；而同時伴有的組織損傷，血管損傷及血容量不足，都與DVT的形成有關(guān)。

1.4 內(nèi)在因素在急性SCI中，可能存在某些內(nèi)在因素，Aito S［9］通過研究發(fā)現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ（ATIII），蛋白質(zhì) C （PC），蛋白質(zhì)S（PS），凝血因子 V Leiden，凝血素G20210A，高半胱氨酸 （Hcy），纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）和脂蛋白 A（LpA），在SCI急性期均有一定的變化，其中高半胱氨酸（Hcy）及纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）在SCI患者中含量的升高，致血液處于高凝狀態(tài)，可能為DVT獨立的危險因素。

1.5 高熱后的低溫治療脊髓損傷患者常伴有高熱狀態(tài)，大范圍的物理降溫，及經(jīng)血管內(nèi)冷卻治療的興起，可能成為SCI患者DVT發(fā)生的危險因素，Tripathy S［10］曾對伴有高熱的SCI患者使用血管內(nèi)冷卻治療伴發(fā)LDVT進行了報道。這可能與血液在冷卻的同時，血流動力學發(fā)生改變，致血流速度減慢有關(guān)。

1.6 機械通氣的運用高位頸椎頸髓損傷的患者，常合并呼吸肌麻痹，呼吸困難，需使用呼吸機輔助呼吸，特別是在氣道正壓通氣的情況下，容易改變胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài)，致回心血量減少，心排血量及血壓下降，從而降低血管血液流速，增加DVT發(fā)生的幾率。國內(nèi)部分學者在對ICU患者使用呼吸機是否會增加DVT發(fā)生幾率的研究中也證實了這點［11］。

2 脊髓損傷患者DVT的診斷

2.1 癥狀和體征主要包括患肢疼痛、腫脹，周徑增粗，淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色素沉著，色澤改變，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，Homan征陽性等。

2.2 影像學檢查主要包括靜脈血管造影，彩色多普勒超聲檢查等，雖然靜脈血管造影為DVT診斷的金標準，但因其有創(chuàng)，價格昂貴，且存在過敏等并發(fā)癥而大大限制了其在臨床的運用；而超聲不僅因其簡便，無創(chuàng)，價格低廉等特點，且在DVT診斷上的敏感性和特異性毫不遜色于靜脈血管造影，在臨床上逐漸得到大家的認可和普及。DVT在超聲中的主要表現(xiàn)為［12］：（1）靜脈管腔不能壓閉；（2）管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；（3）血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號；（4）脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

2.3 實驗室檢查主要包括D－二聚體、纖維蛋白復合物、抗凝血酶Ⅲ及凝血四項檢測，其中D－二聚體在DVT的診斷中有較高的敏感性，采用酶聯(lián)免疫法可達90%以上，因其特異性及陽性率低而限制了其診斷價值，但在排除DVT和PE上有其獨特的之處，如一般認為其小于500μg／L可基本除外急性PE13。

值得提出的是，對于脊髓損傷的患者來說，很多時候伴有截癱或者四肢癱，下肢無明顯癥狀，這就需要配合醫(yī)生的認真查體及結(jié)合輔助檢查，有資料顯示，對于伴有暗示DVT癥狀和體征的體檢人群中，只有29%的人在超聲證實下有DVT的發(fā)生［14］，可見沒有客觀檢查的診斷是不可靠的。另外，為了更好的評估DVT的發(fā)生，基于癥狀，體征及危險因素的DVT危險級評分，如Wells評分，是一個不錯的選擇。

3 脊髓損傷患者DVT的預防

3.1 藥物預防包括肝素，低分子肝素鈉，華法林，血小板聚集抑制劑等。目前低分子肝素鈉研究的最多，其在預防劑量下（i.e.≤6 000IU／qd或者≤86IU／kg／qd）對DVT及PE的預防是有效的，不會增加出血的幾率［15］，并且最近的一個Meta分析暗示低分子肝素鈉可能比普通肝素更加有效［16］。而另一個研究中也發(fā)現(xiàn)，依諾肝素在一個高劑量情況下，是一種有效且安全的預防DVT的措施［17］。

3.2 物理預防脊髓損傷患者，由于下肢肌肉泵作用的降低或者喪失及血管收縮功能紊亂，致使DVT發(fā)生幾率增高，因此加快下肢血流速度成為預防下肢DVT一個重要的措施。Rimaud D［18］采用靜脈體積描記法評估加壓絲襪效果的研究中發(fā)現(xiàn)，21mm／Hg壓力能有效抑制靜脈擴張。同時Nash MS［19］采用隨機雙盲對照試驗，證明快速間歇波動加壓所獲的最大靜脈流速高于緩慢持續(xù)加壓，更有利于DVT的預防。因此，壓力時間可控的氣動血栓泵治療儀及具有壓力階差的彈力襪是預防下肢DVT不錯的物理治療方法。最近，還出現(xiàn)了電刺激療法，其機制可能與脊髓損傷患者失交感神經(jīng)作用有關(guān)。

3.3 聯(lián)合預防某些情況下可聯(lián)合運用物理及藥物預防，如創(chuàng)傷性患者，伴有脊髓損傷的，需聯(lián)合運用，而對于非創(chuàng)傷性脊柱疾病患者，單用藥物預防即可［15］；另外對于高齡患者，惡性腫瘤患者，曾有血栓病史或者剛行手術(shù)的患者等，單用藥物或是物理預防即可［20］。低分子肝素鈉聯(lián)合加壓襪共同預防血栓的發(fā)生［21，22］，或者是阿司匹林加用彈力襪等得了較高的評價［23］。

4 總結(jié)

對于脊柱患者并發(fā)DVT的預防及治療國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一的標準，這包括預防性用藥的適應征；藥物的選擇；藥物使用的持續(xù)時間；還有藥物的停藥標準等。雖然如此，但對不同患者因不同原因并發(fā)的DVT應做個體化治療，如治療前需要對DVT危險因素進行評估，這決定了抗凝藥物的使用期限［24］，如果引起DVT的因素為短暫及可逆的，那么DVT反復的可能性就小，抗凝時間就短，而影響因素為永久的或者不可逆的，那么自然而然抗凝時間就長；還有抗凝藥物持續(xù)時間應根據(jù)血栓部位，及合并DVT危險因素多少決定［6］。綜上所述，在對脊髓損傷患者并發(fā)DVT的研究中可知，目前的大量研究都是回顧性及調(diào)研性的，缺乏大量基于科學實驗的前瞻性研究，希望不久的將來能出臺一個大家可以遵循的標準，以指導臨床治療。參考文獻：

［1］Salvati EA，pellegrini VD Jr，Sharrock NE，et al.Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82（2）：252.

［2］Leon L，Rodriguez H，Tawk RG，et al.The prophylactic use of inferior vena cava filters in patients undergoing high-risk spinal surgery［J］.Ann Vasc Surg，2005，19（3）：442.

［3］Justin SS，Kai-Ming GFu，David WP，et al.Complication rates of three common spine procedures and rates of thromboembolism following spine surgery based on 108，419procedures［J］.Spine，2010，35（24）：2140.

［4］G Audibert，T Faillot，MC Vergnes，et al.Thromboprophylaxis in elective spinal surgery and spinal cord injury［J］.Annales Fran？aises d’Anesthésie et de Réanimation，2005，24：928.

［5］Germing A，Schakrouf M，Lindstaedt M，et al.Do not forget the

distal lower limb veins in screening patients with spinal cord injuries for deep venous thromboses［J］.Angiology，2010，61（1）：78.

［6］Yoshihisa S，Yasuo ITO，Masao T，et al.Deep venous thrombosis in patients with acute cervical spinal cord injury in a Japanese population：assessment with Doppler ultrasonography［J］.J Orthop Sci，2009，14：374.

［7］Constantin P，F(xiàn)lorian P，Valentin TG，et al.Vascular dysfunctions following spinal cord injury［J］.Journal of Medicine and Life，2010，3（3）：275.

［8］McKinley WO，Tewksbury MA，Godbout CJ.Comparison of medical complications following nontraumatic and traumatic spinal cord injury［J］.J Spinal Cord Med，2002，25（2）：88.

［9］Aito S，Abbate R，Marcucci R，et al.Endogenous risk factors for deep-vein thrombosis in patients with acute spinal cord injuries［J］.Spinal Cord，2007，45（9）：627.

［10］Tripathy S，Whitehead CF.Endovascular Cooling for Severe Hyperthermia in Cervical Spine Injury［J］.Neurocrit Care，2011，26.

［11］黃 靜，林婉娜，羅玉珍.ICU患者下肢深靜脈血栓形成的原因分析及護理對策［J］.中國醫(yī)療前沿，2008，3（2）：125.

［12］White RH，Gettner S，Newman JM，et al.Predictors of rehospitalizationfor symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty［J］.N Engl J Med，2000，343（2）：1758.

［13］Van Belle A，Buller HR，Huisman MV，et al.Christopher Study Investigators：Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using analgorithm combining clinical probability，D-dimer testing，and computed tomography［J］.JAMA，2006，295（2）：172.

［14］O udega R，Moons KGM，Hoes AW.Limited value of patient history and physical examination in diagnosing deep vein thrombosis in primary care［J］.FamPract，2005，22：86.

［15］Walter Ageno，Giancarlo Agnelli，Giovanni Checchia，et al.Prevention of venous thromboembolism in immobilized neurological patients：Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis（SISET）［J］.Thrombosis Research，2009，124：26.

［16］Shorr AF，Jackson WL，Sherner JH，et al.Differences between low-molecularweight and unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention following ischemic stroke：a metaanalysis［J］.Chest，2008，133（1）：149.

［17］Prandoni P，Sabbion P，Tanduo C，et al.Prevention of venous thromboembolism in high-risk surgical and medical patients［J］.Semin Vasc Med，2001，1（1）：61.

［18］Rimaud D，Boissier C，Calmels P.Evaluation of the effects of compression stockings using venous plethysmography in persons with spinal cord injury［J］.J Spinal Cord Med，2008，31（2）：202.

［19］Nash MS，Mintz CD，Montalvo BM，et al.A randomized blinded comparison of two methods used for venous antistasis in tetraplegia［J］.J Spinal Cord Med，2000，23（4）：221.

［20］William HG，Heather M，Martin O，et al.Proceedings of the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therary：evidence-basedguidelines［J］.Chest，2004，126（Suppl 3）：172.

［21］Richard P，Calmels P，F(xiàn)ayolle-Minon I，et al.Prevention of thromboembolic risk in spinal cord injury：results of a questionnaire concerning short-and long-term treatment［J］.Ann Readapt Med Phys，2002，45（5）：224.

［22］Avraam P，Ravi KP，Jason TB，et al.Thromboprophylaxis in spinal trauma surgery：consensus among spine trauma surgeons［J］.The Spine Journal，2009，9：530.

［23］Christopher MB，William CW，et al.An evidence-based clinical guideline for the use of antithrombotic therapies in spine surgery［J］.The Spine Journal，2009，9：1046.

［24］Wai Khoon Ho.Deep vein thrombosis Risks and diagnosis［J］.Australian Family Physician，2010，39（7）：468.

1007－4287（2012）01－0188－03

2011－01－28）