宮腔鏡檢查診斷絕經后陰道流血的臨床應用價值

馬 哲，馬 淳

（1.北華大學附屬醫院 婦產科，吉林 吉林 132011；2.吉林醫藥學院附屬醫院）

宮腔鏡檢查診斷絕經后陰道流血的臨床應用價值

馬 哲1，馬 淳2

（1.北華大學附屬醫院 婦產科，吉林 吉林 132011；2.吉林醫藥學院附屬醫院）

絕經后陰道流血是老年婦女發生子宮內膜癌的一個危險信號，以往僅依靠診刮和超聲檢查，無法準確判斷宮腔內病變，如直徑小于2cm小息肉不易被發現，患者反復陰道流血，常因感染而切除子官。本文通過對112例絕經后陰道流血患者行宮腔鏡檢查，探討其臨床應用價值。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月-2010年1月婦科門診及住院的絕經后陰道流血患者112例，除外陰道、宮頸及肛門出血的病例，均為自然絕經1年以上，均未曾口服激素類藥物；主要癥狀：絕經后不規則陰道流血，血性分泌物，大多數流血量少；年齡48－86歲，平均59.4歲，絕經年限2－37年，平均9.3＋7.32年。常規婦科宮頸細胞學檢查及超聲檢查。

1.2 術前準備常規血尿化驗，合并內科疾病內科會診控制良好后完成。陰道流血明顯減少進行檢查，其他任何時間進行檢查。德國STOCK宮腔檢查鏡，直徑5.5厘米，液體膨宮機，電腦成像系統及電腦工作站：5%葡萄糖為膨宮液。

1.3 方法常規碘伏消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾；宮頸管局部利多卡因局部浸潤麻醉，膨宮壓力80－100mmHg，流速260ml／min；緩慢置鏡，依次觀察宮頸管、子宮腔前后壁及雙側宮角和整個宮腔；每個患者均診刮病理檢查，宮內無組織物取出的行宮腔內脫落細胞涂片檢查；合并宮內節育器的直接定位取出。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果98例陽性患者中：（l）子宮內膜炎39例，占39.8%，鏡下子官腔形態正常，雙側輸卵管開口易見，內膜菲薄，多為點狀片狀出血斑和毛細血管網，重者為宮腔積膿；病理回報為炎細胞浸潤，間質水腫及腺體擴張；3例患者為宮腔積膿，較多膿液壓迫子宮肌壁變薄；（2）子宮內膜息肉30例，占30.6%。息肉可位于子宮腔任何部位，單發或多發，呈指狀狀凸起，表面光滑，質軟，粉紅色或白色，隨液體漂浮，可見細小血管；（3）子宮黏膜下肌瘤13例，占13.3%，鏡下為球形，半球形態不規則腫物，凸向宮腔，質硬，光滑，色蒼白，血管走行規律；（4）子宮內膜不典型增生及內膜癌9例，占9.2%，鏡下見子宮腔內膜局部增生，淡黃色，典型的內膜表面粗糙，稍隆起或菜花樣，質脆，灰白色，周圍血管怒張，紊亂；（5）宮內節育器7例，占7.1%，絕經后子宮萎縮，宮腔變小，與原有節育器不適應，導致節育器嵌頓變形，引起子宮內膜受損感染，導致出血，其中5例位置正常，2例嵌入變形，均完整取出。

2.2 宮腔鏡檢查結果與組織病理學診斷結果比較

宮腔鏡檢查診斷老年性子宮內膜炎39例，其中13例無組織物刮出行宮腔涂片檢查，37例病理診斷為炎癥，2例為正常萎縮性宮內膜，診斷符合率為94.9%；子宮內膜息肉30例和子宮黏膜下肌瘤13例二者的診斷符合率均為100%；宮腔鏡檢查診斷子宮內膜癌5例，病理診斷為4例，1例為不典型增生，診斷符合率為80%；子宮內膜不典型增生4例，病理診斷為3例，1例為復雜性增生，診斷符合率75%；宮腔鏡檢查和病理學診斷的總符合率為95.6%。

3 討論

絕經后陰道流血的主要原因為老年性子宮內膜炎及其他非器質性病變，次要原因為子宮內膜息肉，二者占絕經后陰道流血病人的60%［1，2］；隨著老年婦女絕經時間的延長，體內雌激素水平逐漸下降，導致子宮內膜變薄，腺體變細，腺管易于阻塞形成腺體囊腫，引起小靜脈破裂出血；子宮內膜局部抗感染能力下降，易受細菌感染，使淺表細血管破裂出血；萎縮性子宮內膜出血原因還與非特異性子宮內膜炎有關；子宮內膜息肉的發生與絕經后雖然卵巢不分泌雌激素，但腎上腺分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝臟內經芳香化酶作用下轉化成雌酮，長期作用于子宮內膜，促使其增生，突出于子宮表面形成息肉，可發展為腺瘤樣增生，甚至癌變［3］。

絕經后陰道流血的診斷方法以往包括診刮、超聲、核磁、CT，診刮診斷具有盲目性，對于病變位置、范圍難以作出正確的判斷，漏診率較高，診刮有10%－35%宮腔內病變遺漏，尤其內膜息肉和黏膜下肌瘤［4］；核磁、CT對子宮內病變診斷不確切，價格昂貴；超聲對子宮內微小病灶診斷具有局限性，僅能發現局部較大病灶，對病灶直徑小于2厘米的病灶易漏診。尤其不易診斷子宮內膜增生，內膜炎和小息肉，早期宮頸癌；但超聲操作簡便，無創和患者可接受性，可以作為臨床篩查和檢測子宮內病變的常規檢查，尤其陰道超聲；對于超聲檢查內膜≥4 mm或不能確定時，必須應用宮腔鏡檢查，同時進行鏡下活檢［5］。

宮腔鏡檢查是當前診斷子宮內病變陽性率較高的一種診斷和治療方法，可以觀察子宮內病灶的形態變化，并進行取材，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發現微小病灶，尤其對于絕經后反復陰道流血，而多次診刮為陰性的患者［6］。宮腔鏡檢查多能發現器質性病灶，為我們診斷和治療提供了重要時機，在臨床上有一定的意義，在診斷老年性子宮內膜炎、子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤方面陽性率較高，但在診斷子宮內膜癌和不典型增生方面還存在局限性，診斷不典型增生的陽性率僅為75%，存在一定的誤診率和漏診率。本文宮腔鏡檢查和病理學診斷的總符合率達到95.6%

［1］潘穎琳.宮腔鏡協助診斷絕經后陰道流血223例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2008，8：493.

［2］趙 鐸.356例絕經后婦女陰道流血病因分析［J］，中國婦幼保健，2007，29：4179.

［3］夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜［M］.河南科學技術出版社，2009：140－144.

［4］湯淼云，朱祥云.陰道B超和宮腔鏡檢查對異常子宮出血的臨床價值研究［J］，中國內鏡雜志，2008，6：618.

［5］Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of323patients［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，（12）：247.

［6］Bender R，R zepka－Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400.

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