角膜曲率計引導下透明角膜切口矯正白內障合并角膜散光的臨床觀察

陶靜 周偉

年齡相關性白內障患者常合并不同程度的角膜散光，而術后角膜散光是影響白內障術后視功能恢復的主要因素之一。因此，探索白內障手術同時如何安全有效、簡便易行矯正術前已存在的角膜散光方法非常必要。本科自2010年1月起，采用角膜曲率計引導下3.2 mm透明角膜最大曲率子午線軸向切口，矯正白內障合并低度角膜散光,通過3個月隨訪觀察，取得了較為滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集本科2010年1～6月連續年齡相關性白內障合并低度角膜散光患者，行透明角膜切口超聲乳化白內障吸除聯合折疊式人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術患者30例(30 眼),其中男性17例、女性13例；年齡55～69歲,平均59.4 歲。隨機數字表法分為2組：試驗組15例；對照組15例。納入標準：①年齡相關性白內障合并低度角膜散光(0.50～1.50 D)，年齡50～70歲；②眼軸24～26 mm,病史或檢查球鏡<3.0 D；③術中植入正視化IOL度數，術后IOL位置居中、后囊膜無混濁；④排除術前角膜病變、既往角鞏膜手術史、黃斑變性、術中及術后并發癥者。

所有患者均在術前及術后3個月檢查裸眼及矯正視力，并采用日本TOPCON OM-4角膜曲率計測量患者角膜前中央光學區兩個主經線上的屈折力，連續測量3次，取其平均值。

1.2 手術方法 采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。對照組選擇上方3.2 mm透明角膜切口，2:00方位角膜側切口，前房注入黏彈劑,中央連續環行撕囊5～6 mm；水分離及水分層，采用攔截劈核技術超聲乳化晶狀體核,自動灌吸系統吸出殘留皮質，注入黏彈劑，植入折疊式IOL；徹底清除前房內及IOL后黏彈劑，平衡鹽溶液形成前房，水密切口,輕壓確認無滲漏,切口不縫。試驗組根據角膜曲率計檢查結果選擇角膜曲率最大子午線軸向做3.2 mm透明角膜切口,其他手術步驟同對照組。手術由同一人順利完成。

1.3 角膜散光變化 根據Jaffe矢量分析原理計算手術源性角膜散光度;根據兩垂直徑線上角膜屈光度差值,計算手術前、后角膜散光度差值。

1.4 統計學處理 利用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，采用t檢驗和卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術眼裸眼視力≥0.8者對照組為8眼,試驗組為13眼,兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.709,P<0.05);矯正視力≥1.0者對照組為12眼,試驗組為14眼,兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.109,P>0.05)。

角膜散光度對照組:平均角膜散光度術前為(0.94±0.35)D,術后3 個月為(1.26±0.26)D，兩者比較差異有統計學意義(t=2.620,P<0.05) ;術后3 個月平均角膜散光度增加(0.34±0.23) D 。術后3 個月平均手術源性角膜散光度為(0.50±0.12)D。試驗組:平均角膜散光度術前為(0.89±0.22)D，術后3 個月為(0.50 ±0.19) D，兩者比較差異有統計學意義(t=3.710,P<0.05);術后3個月平均角膜散光度減少(0.45±0.27)D，與對照組比較,差異有統計學意義(t=-2.470,P<0.05)。術后3個月平均手術源性角膜散光度為(0.49±0.14) D，與對照組的(0.50±0.12) D比較，差異無統計學意義(t=1.540,P>0.05)。

3 討論

隨著現代白內障超聲乳化手術技術的提高、IOL屈光度數的準確測算和各種功能性IOL的應用，角膜散光將是影響術后視功能恢復的主要因素之一。95.8%的年齡相關性白內障常合并存在不同程度的角膜散光，>1.50 D的角膜散光占白內障患者的15%～20%，大部分白內障患者合并低度角膜散光(0.50～1.50 D)[1]。因此，如何矯正術前已經存在的角膜散光已經受到了白內障醫師的廣泛關注。

白內障超聲乳化術聯合矯正<1.50 D角膜散光的主要方法有最大曲率子午線軸向切口、散光性角膜切開術、角膜緣或周邊角膜松解切口[2-7]。臨床上最大曲率子午線軸向切口矯正白內障術前存在的輕度角膜散光較為簡便可行。術前利用角膜地形圖或角膜曲率計，測出術前角膜散光度數及其散光軸位[8]；術中選擇角膜曲率最大子午線軸向，即陡峭子午線上行切口，可有效減少術后的角膜散光，提高術后裸眼視力[9]。

3.0 mm以下手術切口，引起的手術源性散光已越來越小，切口矯正散光能力有限。而3.2 mm透明角膜切口，仍可導致一定程度的角膜形態改變，產生術源性散光[10]。謝立信等[7]經過3個月的觀察，發現顳上方及鼻上方3.2 mm透明角膜切口的術源性散光為(0.83±0.65)D，這對我們利用角膜切口術源性散光來矯正術前存在的輕度角膜散光提供了依據。由于基層醫院設備有限，故我們選擇嘗試角膜曲率計引導下最大曲率子午線軸向3.2 mm透明角膜切口行白內障超聲乳化IOL植入術矯正白內障合并低度角膜散光，隨訪3個月，取得了較為滿意的結果。試驗組術后平均角膜散光度較術前減少0.45 D，與對照組比較,差異有統計學意義。雖然矯正視力≥1.0 者，試驗組和對照組比較差異無統計學意義，但術眼裸眼視力≥0.8者試驗組要多于對照組，兩組比較差異有統計學意義。說明一定程度的低度角膜散光矯正可提高患者的裸眼視力，這與既往的研究[11]結果相似。故我們認為角膜曲率計引導下在最大曲率子午線軸向行3.2 mm透明角膜切口矯正白內障合并低度角膜散光療效確切，比較適合基層醫院開展。其有以下優點：①與白內障手術同時進行；②不需特殊的器械和設備；③安全有效、簡便易行、費用低廉；④對于1 D以上角膜散光，由于3.2 mm透明角膜切口矯正角膜散光能力有限，術中可以有意識地通過適當擴大透明角膜切口寬度增加其矯正角膜散光的量。該方法的不足之處是角膜曲率計的測量相比角膜地形圖而言有一定的局限性，對于過于平坦或過于陡峭角膜，角膜曲率計讀數準確性差，其數值不能用于引導切口矯正散光。

通過本研究結果，我們認為角膜曲率計可顯示角膜前表面最大曲率子午線的位置及其屈光力的大小，可用于指導白內障手術切口位置的設計，效果確切，安全可靠，提高了術后裸眼視力及視覺質量，減少了角膜散光度，是年齡相關性白內障合并低度角膜散光的理想術式選擇之一。

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