老年性白內障手術中突發高眼壓的處理及原因探討

常戎 楊繼華 胡竹林

白內障術中保持眼壓正常或略低，有利于手術進行；術中眼壓升高將給手術帶來困難，甚至出現嚴重并發癥。本文回顧所在單位和作者赴醫療隊進行白內障手術中眼壓突然升高病例，就其表現、處理方法和可能原因進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005～2010年共收治709例(709眼)單純老年性白內障病例，無其他眼病或眼部手術史，體檢符合眼部手術標準。其中男性304例、女性405例；年齡52～86歲，平均67.7歲。術前行常規眼部檢查，包括視力、眼壓、眼前節等檢查，眼后節可見者進行眼底檢查，A超測定人工晶狀體度數。709眼中，Ⅱ級核60眼、Ⅲ級核410眼、Ⅳ級核213眼、Ⅴ級核26眼，Ⅱ～Ⅲ級核白內障術式為超聲乳化術，Ⅳ～Ⅴ級核為現代白內障囊外摘除術(extracapsular cataract extraction，ECCE)。

1.2 方法 麻醉均為利多卡因球旁阻滯麻醉，行ECCE者眼球間隙性壓迫15～20 min。記錄每個病例手術全過程。

2 結果

共有27眼術中出現突然眼壓升高，其中ECCE術式20眼、超聲乳化術式7眼。術中突然眼壓升高表現：①術中虹膜脫出，且不易恢復；②前房變淺或消失，不易以黏彈劑形成或黏彈劑反復從切口被擠出；③核自行娩出切口；④后囊膜圓弧前隆；⑤球壁變硬；⑥上述表現伴患者訴眼痛、煩躁、出汗或頭位回避性動作。

處理方法：①盡可能放松開瞼器至能觀察前房和切口寬度。②若為ECCE術式，快速以8-0線暫時縫合切口至虹膜不再脫出。③判定原因，若可除外脈絡膜上腔出血時，繼續手術。先小心以鋒利1 mL注射器經上方角膜緣后3.5～4.0 mm刺入玻璃體腔抽吸液化玻璃體，無效時改用5 mL空針頭自同一通道刺入玻璃體內約10 mm，抽取0.5～1.0 mL液化玻璃體，緩慢拔出針頭。④降低灌注瓶高或超聲乳化灌注壓，繼續完成虹膜回復、前房形成等手術步驟。

最終23眼較順利完成手術和一期人工晶狀體植入，無明顯術中和術后并發癥發生。3眼采取上述措施后仍無法有效降低眼壓。安全進行手術的，完成虹膜復位和切口關閉后擇期處理。1例同時伴劇烈眼痛、頭痛、眼球變硬病例(ECCE術式)，考慮為術中脈絡膜上腔出血。快速縫合關閉切口，全身予止血藥和降眼壓處理。術后第3天B超確診脈絡膜上腔出血伴玻璃體積血。

3 討論

白內障手術中發生高眼壓是常見的術中并發癥，處理得當則可繼續手術，術后療效明顯；處理不當則手術無法順利進行，易損傷角膜內皮、虹膜和晶狀體后囊、晶狀體皮質甚至核殘留，嚴重者可致眼內容脫出等并發癥。從發生率看，本組患者中ECCE術式發生該并發癥的機會明顯高于超聲乳化術式病例。這與病例選擇及術式有關。ECCE選擇病例大部分為硬核，角鞏膜緣切口較大，容易造成前后房壓力差，后房內容物易向前移位，在瞳孔區造成相對性瞳孔阻滯，灌注液和黏彈劑等殘留于后房，加劇前后壓力差[1]。另外硬核病例，特別是Ⅴ級硬核病例，病史長、年齡大、易發生晶狀體懸韌帶松弛，灌注液從松弛懸韌帶灌入玻璃體腔產生灌注液迷流觀象，是術中眼內壓升高的另一重要原因[2]。而術者為使ECCE術中保持前房深度，提高灌注壓可能加劇灌注液迷流[2-3]。術中患者由于局部疼痛，體位不適、緊張、屏氣和咳嗽等動作均可增高眶壓[4]。超聲乳化術中較小的前囊環撕開，在進行水分離時容易發生囊袋阻滯綜合征。快速而短促從前囊注入的液體沖破后囊，直接進入玻璃體，導致玻璃體內壓力驟升。超聲乳化術中切口過緊，灌注入前房的液體不能從切口適量流出，或灌注壓太高負壓太小，或忽然核塊完全阻塞超聲針頭，在高灌注情況下，均可能產生灌注液迷流入玻璃體現象[3-4]。綜合上述原因，無論選擇何種方式進行白內障手術，術前均要詳盡了解眼部情況，充分散瞳，明確有無晶狀體懸韌帶松弛。術前安撫患者，使其保持放松狀態。若術前有呼吸困難或感冒咳嗽等癥狀，應暫緩手術。良好的麻醉是成功手術的基礎，無論何種白內障術式，均須根據患者耐受力、配合程度，醫師手術技能合理選擇麻醉。理想的ECCE術式在球旁或球后阻滯麻醉后，眼瞼、眼外肌松弛，眼球固定，眶壓不高。存在較大的核時，前囊撕口不應<6 mm。水分離時分離針頭在前囊下少量、多點、多次進行液體注入，可避免大部分水分離時產生的囊袋阻滯[2- 3]。

出現術中高眼壓時，首先應暫停手術，適當放松開瞼器，尋找原因再繼續進行。采取措施如本文之前描述。玻璃體腔內抽取液化玻璃體為一有效解決方法，可明顯減少玻璃體容積，降低后房壓力，使前后房間壓力平衡。先以1 mL針頭刺穿鞏膜，再從同一針道換5 mL針頭，較易刺入玻璃體腔而不致對眼球施加過分壓力，換上的5 mL針頭易于抽取尚未完全液化的玻璃體。玻璃體抽取同時指測眼球壓力，略低即停止抽取，以0.5～1.0 mL為宜。該方法基本解決了所遇患者術中眼壓升高問題，大部分病例可以順利完成手術。術中發生暴發性脈絡膜上腔出血是導致眼壓突然升高的少見嚴重并發癥，此時虹膜突出，玻璃體脫出，瞳孔區可見玻璃體內出血，眼球硬；患者訴眼痛、頭痛或煩躁不安。若懷疑該并發癥，應立即停止手術，快速嚴密縫合切口。術后積極止血和降眼壓處理，術中不宜采取其他手術措施嘗試繼續進行手術。

[1]唐桂蘭，劉少君，余順，等.術中眼壓升高機理探討[J].眼科新進展，1997，17(2)：94.

[2]周瑞雅.白內障術中突發高眼壓的臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2007,29(10)：765-767.

[3]蔡小軍，葉琳，李道全.超聲乳化術中高眼壓征[J].中國實用眼科雜志，2003,21(3)：235.

[4]王麗天.高度重視白內障手術中的并發癥[J].中華眼科雜志，2000,36(5)：327-329.