改良超聲乳化聯合小梁切除術的臨床應用△

黃文麗 呂志剛

近年來青光眼合并白內障的發病率逐年增高，是老年人常見的致盲性眼病。兩者常互為因果，抗青光眼手術及藥物治療均可加速白內障的發生、發展，而膨脹、過熟的晶狀體又可引起青光眼，臨床上有多種手術方法可選擇。本科施行改良白內障超聲乳化聯合鞏膜隧道切口內的小梁切除術2l例(21眼)，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007～2011年本科行改良白內障超聲乳化聯合鞏膜隧道切口內的小梁切除術治療青光眼合并白內障患者2l例(21眼)，男性12例、女性9例；年齡19～75歲，平均62歲。其中慢性閉角型青光眼13例、急性閉角型青光眼4例、原發性開角型青光眼3例、葡萄膜炎繼發青光眼1例，均合并白內障。術前視力光感4眼，指數9眼，<0.1者5眼，0.1～0.5者3眼。入院時眼壓：最高60 mm Hg以上(1 mm Hg=0.133 kPa)，最低25 mm Hg，平均眼壓33.15 mm Hg。晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級核7眼、Ⅲ級核9眼、Ⅳ級核5眼。

1.2 眼科檢查 所有患者根據角膜曲率及眼科A/B超檢查結果，用SRKⅡ公式計算人工晶狀體(intraocular lens，IOL)度數，術前做常規視力檢查、裂隙燈檢查、房角鏡檢查、角膜地形圖、角膜內皮細胞計數檢查、視覺誘發電位、眼軸長度，全自動非接觸眼壓計測量眼壓。

1.3 手術方法 術前3 d停用縮瞳劑，用甘露醇、鹽酸卡替洛爾滴眼液等控制眼壓。眼壓>30 mm Hg者于術前30 min靜脈滴注20%甘露醇250 mL。術前常規散瞳后立即手術。愛爾卡因表面麻醉，做以穹隆部為基底的結膜瓣，12：00處角膜緣后3 mm做鞏膜隧道切口約3.2 mm，3：00處透明角膜做輔助切口，前房內注入黏彈劑，環行撕囊。如有虹膜后粘連者做虹膜分離。超聲乳化儀采用囊袋內劈核乳化方法摘除晶狀體，沖洗殘留皮質，前房內注入黏彈劑，擴大切口植入IOL。術前眼壓控制不良，>28 mm Hg或曾急性發作者行小梁切除術。輕輕掀起隧道鞏膜瓣，顯微剪剪除包括小梁組織在內的深層鞏膜組織1 mm×2 mm；并做虹膜根切，置換前房內黏彈劑，前房注入少許平衡鹽溶液，恢復前房深度，鞏膜隧道切口不縫合，10-0尼龍線間斷對位縫合結膜瓣切口，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼藥膏，術眼輕加壓包扎。術后用藥同白內障術后常規用藥。

1.4 術后觀察 術后常規檢查視力、眼壓、前房、濾過泡、瞳孔、IOL位置等情況，根據檢查結果，全身、局部應用抗生素、激素，散瞳等處理。記錄術后1周和術后1、3、6、12個月時的眼壓和最佳矯正視力。術后眼壓控制良好的標準：無需額外加用抗青光眼藥物，眼壓控制在6～21 mm Hg，視功能無進行性損害，無手術所致的嚴重并發癥。

2 結果

2.1 術后視力、眼壓、前房及IOL情況 18眼術后視力均有不同程度提高。指數者2眼，<0.1者1眼，0.1～0.3者5眼，0.3以上者13眼，視力無改善者檢查眼底發現視神經萎縮。0.3以下的患者有不同程度眼底病變及視神經萎縮。術后眼壓均在正常范圍，平均眼壓為(12.32±4.06)mm Hg。眼壓高于正常者2眼，經局部用藥和按摩眼球后眼壓控制正常。IOL均位于囊袋內。

2.2 術后濾過泡分型 根據Kronfeld的濾過泡分型標準[1]:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型。術后12個月時形成濾過泡Ⅰ型2眼(9.52%)、Ⅱ型16眼(76.19%)、Ⅲ型2眼(9.52%)、Ⅳ型1眼(4.76%)。

2.3 術后并發癥 主要并發癥為角膜水腫、后彈力層皺褶和前房纖維素性滲出。術后隨訪未發現淺前房。(1)角膜水腫、后彈力層皺褶：輕度水腫10眼，未做處理；中度水腫6眼，頻點妥布霉素地塞米松滴眼液和50%葡萄糖溶液，3～7 d水腫消退。(2)前房纖維素性滲出5眼，經球旁注射甲潑尼龍、睫狀體麻痹劑散瞳，全身應用抗生素、激素后，l～2周滲出基本吸收。

3 討論

青光眼合并白內障手術成功的關鍵，在于術后能否有效控制眼壓和提高視力。單純行抗青光眼手術或白內障摘除術難以同時達到降眼壓及提高視力的目的。如果單純行抗青光眼手術，由于手術損傷、術后炎性反應及眼壓變化，改變了房水成分和眼內代謝，常導致白內障加重，術后淺前房甚至惡性青光眼等并發癥，不得不再次行白內障手術。不僅增加了手術難度和并發癥，同時增添了患者痛苦和經濟負擔，降低了患者的依從性。故對青光眼合并白內障患者實施白內障超聲乳化聯合小梁切除手術，達到既能降低眼壓又能恢復視力的臨床療效，同時解決了青光眼、白內障兩大問題，手術時間短，傷口愈合快、房角組織損傷小、視力恢復快、并發癥少[2]。聯合手術依據術者習慣可采用白內障超聲乳化和小梁切除同一切口和非同側切口兩種方法[3]。非同側切口的優勢是濾過泡形成好、切口熱灼傷小、虹膜切口粘連和后彈力膜損傷機會少；缺點是需另外做一切口，產生術源性散光。我們采用改良超聲乳化白內障摘除聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障患者，具有以下優點：①術中采用表面麻醉比較安全，可以減少球周或球后麻醉造成眶內壓增高，完全可以避免球后、球周麻醉可能導致的眼球穿通傷、球后出血、缺血性視神經病變、眼外肌麻痹，誤將麻醉藥注入視神經鞘內或注入血管導致暫時性失明、呼吸停止等并發癥[4-7]，球后麻醉還可因麻醉藥物使視神經纖維傳導中斷引起暫時性或永久性視力喪失，特別是對管狀視野的青光眼者手術[8]。表面麻醉減少了患者痛苦，簡化了手術程序。②由于手術采用鞏膜隧道切口，切口前唇與后唇緊緊相貼，閉合嚴密，術后無滲漏。這種自閉性切口無需縫線，不僅減少手術創傷與刺激，消除術后因縫線產生的異物感，還減少了因縫線對角膜散光的影響，使角膜的屈光狀態趨于穩定[9]；隧道切口不需要縫可調整縫線，減少了手術創傷，縮短了手術時間，還減少了瘢痕形成，有利于功能性濾過泡形成。鞏膜隧道切口與常規手術制作較大的鞏膜瓣相比，鞏膜瓣小、濾過道短、濾過效果好，更有利于前房的形成，大大減少了術后發生淺前房的概率。掀起隧道鞏膜瓣做小梁剪除，無需小梁咬切器，故在無小梁咬切器的基層醫院也能很好地完成小梁切除，操作簡單、方便。③聯合手術超聲乳化術后炎性反應小、視力恢復快、角膜散光度小的優點在手術中得到保留。白內障摘出后，消除了虹膜與晶狀體的接觸，減少了瞳孔阻滯[10]；同時還解除了晶狀體-睫狀環阻滯，使眼壓得到控制、視力得以保存或提高。

近年來，隨著晶狀體超聲乳化技術的日益成熟，白內障手術已經十分安全。我們總結臨床經驗認為，術中需要注意：① 環形撕囊成功和完整是手術的關鍵，保證晶狀體囊袋的完整性，確保IOL植入囊袋內，避免植入睫狀溝內引起炎癥及眼壓升高；②小梁切除要確切，保證引流通暢；③結膜瓣縫合要緊密，以免切口漏水；④術中采用表面麻醉，要求術者有嫻熟的顯微手術操作技巧，需要患者配合，不能突然轉動眼球和頭部；⑤術前盡量控制眼壓在正常范圍，否則術后炎性反應重，影響手術效果；⑥眼軸較短的患者發生惡性青光眼的概率大，需分次手術；⑦由于高眼壓患者角膜內皮細胞數量可能減少，前房淺，超聲乳化時需用黏彈劑保護角膜內皮；⑧行晶狀體環形撕囊時，因前房較淺，注意勿損傷角膜內皮[9]。

白內障超聲乳化IOL植入術聯合鞏膜隧道內小梁切除術能有效控制眼壓，迅速恢復視力，避免了二次手術麻煩、多次手術造成的眼部損傷和濾過術后白內障的發展，是一種安全、有效、便捷的聯合手術。只要嚴格掌握手術適應證，白內障超聲乳化及IOL植入術聯合鞏膜隧道內小梁切除術可達到降低眼壓和提高視力的雙重效果，是目前治療青光眼合并白內障的較好手術選擇之一。既體現了超聲乳化手術優點，又對青光眼具有良好的控制作用，值得臨床推廣。

[1]Kronfeld PC.The chemical demonstration of transconjunctival passage of aqueous after antiglaucomatous operations[J].Am J Ophthalmol,1952,35(1):38-45.

[2]姚克，吳仁杰，徐雯，等.超聲乳化白內障吸出術折疊式人工晶體植入聯合青光眼小梁切除術[J].中華眼科雜志，2000，36(5):330-333.

[3]Tham CC,Kwong YY,Leung DY,et al.Phacoemulsification vs phaco-trabeculectomy in chronic angle-closure glaucoma with cataract: complications[J].Arch Ophthalmol,2010,128(3):303-311.

[4]Salama H，Farr A K，Guyton D L.Anesthetic myotoxicity as a cause of restrictive strabismus after scleral buckling surgery[J]．Restina，2000，20(5):478-482.

[5]Moorthy SS，Zaffer R，Rodriguez S，et a1．Apnea and seizures following retrobulbar local anesthetic injection[J]．J Clin Anesth，2003，15(4)：267-270．

[6]Han SK，Kim JH，Hwang JM．Persistent diplopia after retrobular anesthesia[J]．J Cataract Refract Surg，2004，30(6)：1248-1253.

[7]盤如剛，陳曉明，李茅．改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除術[J]．眼科新進展，2006，26(2)：145-146．

[8]南莉，湯欣，孫慧敏，等．兩種鞏膜隧道切口超聲乳化白內障吸出術的療效比較[J]．中華眼科雜志，2002，38(4)：220-223．

[9]張舒心，劉磊.青光眼治療學[M].北京:人民衛生出版社，1998：181-182.

[10]陳真，劉紅云，劉永堅，等.急性閉角型青光眼白內障聯合手術[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2007，7(2):118.