以急性左心衰為主要表現的急性心肌梗死20例臨床分析

曹海宏，劇仲華

急性心肌梗死（AMI）合并急性左心衰竭，可在梗死后最初幾天內發生，或在疼痛好轉間斷出現。由于以急性左心衰為主要表現的急性心肌梗死多為無痛性心肌梗死，不易被及時診斷，且病死率高，需要引起臨床醫師足夠重視。現對20例以急性左心衰竭為主要表現的急性心肌梗死進行回顧性臨床分析，旨在分析其臨床特點并探討其發病機制，提高此類急性心肌梗死的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月—2010年10月我院收治169例急性心肌梗死患者，以急性左心衰為主要表現的AMI患者有20例（11.8%）。其中男11例，女9例；年齡61歲～84歲（71.2歲±8.0歲）；既往有高血壓病病史10例，糖尿病病史12例，血脂異常6例，吸煙12例。

1.2 診斷標準 持續缺血性胸痛20 min，舌下含服硝酸甘油不能緩解，無胸痛患者符合AMI的心電圖及血清心肌酶及肌鈣蛋白的動態演變；心電圖連續2個導聯ST段抬高，肢體導聯≥0.1 m V，胸導聯≥0.3 m V，或連續2個導聯ST段壓低0.2 m V及T波倒置持續24 h；動態觀察過程中心肌酶及肌鈣蛋白升高。部位分為前壁、下壁。入院后1 h確診為及時確診，其余為延時診斷。急性左心衰竭診斷標準：突發胸悶、呼吸困難、端坐呼吸、咳泡沫痰、雙肺可聞及濕啰音，X線胸片有間質性肺水腫或肺泡型肺水腫，并排除肺部疾患。

1.3 治療方法 所有患者均給予利尿、強心、擴血管及硝酸甘油靜脈輸注（休克、低血壓除外），控制基礎疾病等治療。入院2周完成超聲心動圖檢查，觀察左室射血分數（LVEF）及左房、左室舒張末期內徑，評價患者入院、出院時心功能情況，隨診8例患者。

2 結 果

20例中16例發病時無明顯胸痛，除2例合并完全性左束支傳導阻滯，18例中17例為非ST段抬高AMI，16例為前壁心肌梗死（包括前壁合并下壁2例），4例為下壁梗死。8例及時診斷，12例延時診斷。初診時考慮冠心病8例，高血壓心臟病4例。所有患者肌酸激酶同工酶（CK－MB）均超過正常值2倍，肌酸激酶（CK）為（45±22）U/L。

2.1 急性左心衰臨床特點 所有患者發病時心功能為Ⅳ級，均有胸悶、心悸、呼吸困難、大汗，不能平臥等癥狀，其中7例咳白色或粉紅色泡沫痰，就診時平均血壓為（21±5.1）/（13±2.1）k Pa，心率（105±23）次/min。20例患者均有雙肺底或全肺濕啰音和/或喘鳴音，心尖部聞及奔馬律8例，7例患者床旁X線胸部正位片有肺淤血表現。

2.2 心功能狀況及預后 1例廣泛84歲老年患者前壁梗死合并腎衰竭，1例并發心源性休克搶救無效死亡。18例患者好轉出院，平均住院日（38±20）d。

出院時心功能（NYHA分級）Ⅲ級14例，心功能Ⅱ級4例，入院2周內心臟彩超示左室舒張期內徑（61±10）mm，左房舒張末期內徑（39±6）mm，LVEF（44±11）%，LVEF＜40%8例。隨訪8例，半年內死亡2例，均合并糖尿病。出院后轉上級醫院行冠脈支架植入術4例。

3 討 論

急性左心衰竭是急性心肌梗死的嚴重并發癥之一，由于大多數老年心肌梗死患者無典型胸痛，多以腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀及嚴重心律失常、心力衰竭、休克等為主要表現，極易診斷為其他系統疾病。本組結果顯示以急性左心衰為主要表現的心肌梗死患者占11.8%，以急性左心衰竭為主要表現的心肌梗死，胸痛癥狀不明顯，多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥及長期大量吸煙史，尤其是合并糖尿病病變，其冠狀動脈病變復雜，程度嚴重，多支病變和彌漫性病變增多[1]，本組死亡2例患者均合并糖尿病，與文獻報道相符。因此仔細詢問病史，密切監測心肌酶及心電圖動態演變，仍可盡快明確心肌梗死診斷，避免延誤病情，誤診誤治。

急性心肌梗死并發急性左心衰竭多見于前壁心肌梗死[2]，本組16例患者為前壁心肌梗死（包括前壁合并下壁2例），與文獻報道相符。本組7例患者LVEF＜40%，顯示左室收縮功能嚴重受損是這部分患者發生左心衰竭的主要機制。13例LVEF≥40%患者中，左室舒張末期內徑＞55 mm 7例，顯示收縮功能低下，6例左室舒張末期內徑＜55 mm患者，被認為左室功能未受明顯影響，但彩超結果提示舒張功能減低，顯示左室舒張功能嚴重受損，左室舒張功能已受到原發性損害是部分心力衰竭的主要原因[3]，同時急性心肌缺血又使左室舒張功能受到頓挫性損害[4]，與文獻報道一致。

以急性左心衰為主要表現的急性心肌梗死中老年人多見，既往多有高血壓病、高脂血癥、糖尿病（包括糖耐量異常），冠心病（包括心絞痛、心肌梗死）等病史，入院時胸痛癥狀不典型，以呼吸困難多見，因此對老年急性左心衰竭患者應高度警惕心肌梗死，臨床應反復監測心電圖及心肌酶及肌鈣蛋白檢查，排除肺源性疾病，及時明確診斷。該類患者病情重，反復住院時間長，醫療支出多，出院后死亡率和再梗死率高，長期預后差。該組2例死亡患者均合并糖尿病，因此加強對基礎疾病的檢查和規范化治療，尤其對糖尿病（包括糖耐量異常）患者，要注意綜合防治多種危險因素，如控制血糖，強化降脂，穩定血壓，抗血小板，改善生活方式等，防止誤診誤治，同時做好基礎預防工作，減少患者住院次數，節約醫藥費用開支，抬高患者生存率，改善長期預后。

[1] 方永鵬.冠心病合并血糖異常患者冠狀動脈病史特點分析[J].中國醫藥，2009，4：27－29.

[2] 宋忠海.硝普鈉治療急性左心衰竭的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5（7）：636.

[3] 劉江潮，王麗偉，張君良.心肌梗死患者心率變異性分析[J].中國綜合臨床，2004，20（3）：224.

[4] 周裔忠，祝善俊，于林君 舒張性心力衰竭診斷與治療進展[J].中華心血管病雜志，2004，32：479.