現代視功能檢查在微創白內障手術中的應用意義△

蔣永祥 盧奕

隨著微創白內障手術的發展和新型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)的臨床應用，患者的功能性視力得到了越來越大的提高。以往臨床上一直作為評價術后療效的主要指標——裸眼及最佳矯正視力，已很難涵蓋視覺質量的全部內容。現代眼科視功能檢查除包括遠、中、近裸眼視力及最佳矯正視力檢查外，還應包括功能性視力、波前像差、視網膜散射光、點擴散函數(point spread functions，PSF)、調制傳遞函數(modulation transfer functions，MTF)、對比敏感度(contrast sensitivity，CS)檢查等項目。本文就近幾年現代眼科視功能檢查及其在白內障手術中的應用原理和臨床意義作一探討。

1 視力檢查

標準視力表設計原理是，視力表每行視標數目相同,視標之間距離成比例,行與行之間視標的大小以對數形式遞減。糖尿病性視網膜病變早期治療研究(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)視力表是在最小分辨角的對數(logarithm of the minimum angle of resolution,logMAR)視力表基礎上加以改進的，是目前國外臨床試驗的標準方法。該視力表以視角的對數形式表示，測量時視力在各個水平有相同的準確性，記錄方法便于統計；同時與行記錄方法相比較，提高了視力值測定的精確性、可重復性及兩眼視力差值的敏感性[1]。然而，閱讀視力較普通視力具有更重要的意義。因為白內障患者術后常常要求能夠閱讀報紙，而非單純的字母，因此閱讀視力除了反映眼睛的光學結構外，還包括視網膜的功能，以及眼球的固定或運動等。用于檢查患者閱讀視力和閱讀速度的視力表主要有Radner視力表和Colenbrander視力表[2]。

目前國內大多數醫療單位采用Snellen視力表檢查白內障術后視力，其存在視標增進率不均、視力統計不科學等缺點；而ETDRS視力表能檢測0.2 logMAR甚至0.1 logMAR的視力變化，特異度和敏感度均優于Snellen視力表[3]。因此，白內障臨床和科研可以借鑒和采用ETDRS視力表，以獲得更為精確的白內障術后視力變化。

2 功能性視力檢查

功能性視力是指與患者日常生活、工作相關的視功能，如駕駛、閱讀及視頻終端工作等[4]。通常用保持睜眼10 s連續測得的視力，代表凝視狀態下的視功能，用以模擬與日常生活狀態相關的動態視力變化過程。功能性視力檢查是確定潛在視功能損害和詳細評價視力的較好方法，既可檢測有較好常規視力的輕度年齡相關性白內障潛在視功能損害，又可檢測常規視力檢查無法評價的白內障術后視覺質量改變。目前可采用功能性視力檢查系統(SSC-350,Nidek,Gamagori,日本)進行檢測。Yamaguchi等[5]報道，術前常規視力0.8以上，有視物模糊、眩光的輕度白內障患者，手術后癥狀消失，主觀感覺滿意。盡管手術前后矯正視力差異無統計學意義，但平均功能性視力明顯提高，差異有統計學意義。

在日常生活中，功能性視力對白內障患者具有重要意義。一些術前常規視力正常、功能性視力下降的輕度白內障患者，結合散射光增加和CS下降情況，可以提前手術，以獲得較好的功能性視力，降低老年人跌倒、撞傷及交通事故等傷害風險。

3 波前像差檢查

像差是可以導致影像劣化的光學缺陷，包括低階像差和高階像差，其中后者又分為球差、彗差、三葉草等，多用Zernike多項式7階35項表達。波前像差檢查可用來：①解釋早期白內障患者視覺質量下降的原因[6]；②定量分析白內障術后患者的視覺質量[7-8]；③角膜球面像差(Z4,0)測定可指導個性化非球面IOL植入[9]。目前能做角膜球差測定的儀器主要有Pentacam三維眼前節分析診斷系統、Nidek OPDscan、Topcon KR-1W視覺質量分析儀等。

波前像差檢查在白內障領域已顯示出越來越重要的地位。有些常規視力檢查0.8以上、有視覺干擾癥狀患者，波前像差檢查可發現眼內像差異常，如皮質性白內障存在不對稱混濁導致彗差增加，核性白內障存在中心對稱性混濁導致球差增加，兩者都會導致四葉草像差的增加[6]。白內障手術后，有些患者視力較好，而主觀視覺質量較差。此時波前像差檢查有助于原因分析，如是否為角膜或眼內的高階像差增大，包括IOL植入造成球差改變和(或)手術切口引起的彗差改變等。角膜球差引導的個性化非球面IOL植入，可使較大瞳孔患者和夜間活動患者的視覺質量改善，已在臨床上得到廣泛認可。需要注意的是，由于各種儀器的設計原理不同，測量結果不能互換使用。因此，臨床上必須采用同一種像差儀器對患者進行術前評估、手術引導及術后評估。

4 散射光檢測

由于人眼屈光介質的非均質性，光線通過后會造成散射。散射光在眼內形成光幕，疊加于視網膜的物像上，造成光幕性視網膜照明，使視網膜物像的對比度下降，這種現象稱為失能眩光。眼內散射光是失能眩光的主要原因，可表達常規眼科檢查無法描述的主觀視覺質量損失，是一項獨立、客觀的視覺評估指標。晶狀體來源的散射光約占40%，而晶狀體的混濁會使散射光大大增高[10]，其程度與晶狀體的混濁程度成正比。C-Quant 散射光計量儀是目前可重復性及有效性較好的散射光測量方法， C-Quant 用“補償比較”的方法把中央測試區分成左右兩部分，兩個測試區隨機接受補償光，有效性及可重復性較好，操作簡單、迅速。該儀器能夠精確、客觀地測定患者眼內散射光，為功能性視力檢查提供了新的平臺[11-12]。

散射光檢測是一種新興的視覺功能檢查方法，可為早期白內障患者眩光、光暈、夜間視力差等主觀癥狀提供眼內散射光變化的客觀檢查依據，也可作為白內障術后視覺質量評價及IOL性能評估、后囊膜混濁Nd: YAG 激光后囊膜切開術的定量指標[13]。以往一般將視力低于0.5作為后囊膜混濁激光切開標準，獨眼、視網膜脫離危險因素患者低于0.3，甚至0.1。由于后囊膜混濁可致眼內散射光增加，故散射光檢測可作為Nd: YAG 激光后囊膜切開術的客觀依據。

5 MTF和PSF

MTF 描述的是不同頻率物像對比度與光學系統成像質量的關系，評價當光線通過晶狀體或光學系統時成像的對比度和銳度的損失，消除了低階像差的影響，定量分析人眼在最佳矯正視力下的視覺質量。MTF可分別測量不同空間頻率上的調制值，MTF值越大，成像越清晰[14]。PSF是指人眼觀察點狀物體通過光學系統折射在視網膜上產生點狀物像的能力。反映一點光源投射到患者視網膜上產生的光強度和位置偏差，形成光斑的強度越大，說明點光源經過人眼光學系統折射后光能量損失越少; 形成的光斑面積越小，說明點光源經過人眼光學系統折射后彌散越小，視網膜成像質量越好。PSF可用斯特列爾比值(Strehl ratio)定量表達。測量的PSF值與理論值的比值一般為0～1。無像差眼PSF斯特列爾比值可為0.8或者更大。在一定范圍內，其數值越大，說明光學質量越完美。PSF 取決于投射過程中產生像差、衍射和散射的共同影響，可較全面、準確、客觀、定量地對視網膜成像質量進行評估，科學評價視網膜成像質量，是一種新的像質評定方法[15-16]。

MTF和PSF是評價人眼光學質量的主要客觀檢查指標。OPD-scan 波前像差/角膜地形圖儀和TopconKR-1W視覺質量分析儀等儀器均可測量，已廣泛用于白內障聯合IOL植入術后的視覺質量評價。我們曾用角膜像差和PSF檢查，評價角膜地形圖引導下2.6 mm最大曲率子午線軸向透明角膜切口獲得的術后角膜光學質量，得出其優于常規顳側角膜切口[17]。亦有學者[18]采用PSF斯特列爾比值和MTF Area Ratio A/D值，評價2種多焦點IOL的術后視覺質量變化。

6 CS檢查

CS是反映形覺功能的重要指標，在視角和對比度結合的基礎上，測定人眼對不同空間頻率的圖形分辨能力，全面評價視覺功能的空間頻率感覺程度，更準確地反映功能視力。可用CS儀檢測，但需要被測者的主觀參與。低頻區主要反映視覺對比度情況,推測這可能代表周邊視網膜的Y細胞通道功能；高頻區主要反映視敏度,推測這可能代表集中于黃斑中央部分的X細胞通道功能；中頻區主要反映視覺對比度和中心視力綜合情況。

CS可評價白內障患者及其術后的視覺質量。白內障患者常規視力檢查仍在正常范圍時，CS曲線可能異常，如高頻區明暗分辨力下降。CS也是確定白內障手術和評價手術效果及作為后囊膜混濁Nd: YAG 激光后囊膜切開術的有效指標[19-21]。

以功能性視力檢查為主要內容的現代眼科視功能檢查，將會拓展臨床醫師對形覺領域知識的認識，不僅對白內障早期診斷、手術適應證把握及并發癥處理、個性化IOL選擇有重要的指導意義，而且有助于客觀分析白內障術后患者主觀視覺質量差的原因并加以處理。此外，對于新型IOL研發和植入術后視覺質量的評價均有重要意義。每位白內障手術醫師必須充分了解圍術期視覺質量評價的內容和意義，不斷提高白內障的手術水平，使患者獲得更好的術后視覺質量。

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