乳腺癌的MRI診斷及臨床應用進展

張 麗 綜述，王繼萍審校

（吉林大學第一醫院 放射線科，吉林 長春130012）

近年來乳腺癌發病率逐年上升，現已居女性惡性腫瘤之首，并且有逐漸年輕化的趨勢。既往乳腺癌的主要輔助檢查方法有乳腺鉬靶和超聲檢查，近年來隨著專用乳腺線圈、磁共振對比劑及快速成像序列的開發應用，MRI也逐漸成為乳腺檢查的主要手段之一。MRI具有極好的軟組織分辨率和無輻射特點，動態增強掃描可以很好地顯示腫瘤形態及血流動力學特征，對乳腺疾病的檢查具有其獨到的優勢。本文對乳腺癌的MRI診斷及其應用做一綜述。

1 乳腺癌的MRI診斷

MRI對軟組織分辨率高，能清晰顯示病變的細微結構，對乳腺疾病的診斷和鑒別診斷具有重要價值。

1．1 形態特征 MRI具有高空間分辨率，我們可以通過高空間分辨率分析病變的形態特征，包括病灶的形態、邊緣及內部強化特征。腫塊形態分為圓形、卵圓形、分葉形或不規則形。邊緣分為光滑、不規則或毛刺。一般而言，邊緣毛刺或不規則形腫塊提示惡性，邊緣光滑提示良性；腫塊內部強化特征分為均勻或不均勻強化，另有幾種特征性強化方式包括邊緣強化、內部低信號分隔、分隔強化或中心強化；均勻強化常提示良性，不均勻強化提示惡性，出現邊緣強化的腫塊除囊腫合并感染或脂肪壞死外應高度提示惡性，無強化或內部低信號分隔提示纖維腺瘤［1，2］。MRI敏感性較高，能夠檢出0．5cm或0．3cm以下的病灶，對于體積較小的結節性病灶，動態增強掃描除了可從病灶的形態學和血流動力學進行描述以外，還可利用減影及MIP重建進行綜合分析，從而提高了對微小病灶檢出的敏感性和特異性［3］。

1．2 血流動力學改變 MRI具有較高的時間分辨率，注入對比劑后我們可以得到病變動態增強產生的動態數據。由于乳腺癌病灶的微血管密度明顯增高，且腫瘤血管的管徑增粗，管壁通透性增大，因此動態增強過程中，其信號強度呈現快速強化及早期洗出的特點［4］。選取病變中增強最快、最可疑的區域為感興趣區（ROI），通過繪制時間－信號強度曲線顯示出病灶的強化模式。通常乳腺動態MRI的時間－信號強度曲線分為三型：Ⅰ型為持續上升型，信號強度隨時間延遲逐漸增強；Ⅱ型為上升－平臺型，信號強度在注藥后2min左右上升達峰值，其后信號強度無明顯改變；Ⅲ型為速升－速降型，信號強度快速到達峰值后逐漸減低［5］。其中Ⅱ型和Ⅲ型多見于惡性腫瘤，而Ⅰ型通常見于良性病變。但是表現為Ⅱ型曲線的病灶良、惡性病變間存在重疊。一些特殊類型乳腺癌，如黏液腺癌由于瘤內血管分布少，強化較慢，動態增強表現不典型。硬癌和實性管狀腺癌也表現為持續漸進性強化。部分導管內癌及非常小的乳腺癌由于其內新生血管小而不足以顯示出典型強化［6］。因此應將腫塊強化形態和血流動力學特征相結合，以提高對乳腺癌診斷的準確性。

1．3 MRI擴散加權成像（DWI）對乳腺病變的診斷 ADC

與乳腺腫瘤細胞密度值之間存在很好的相關性。Furman－Huran等研究證實，惡性腫瘤細胞繁殖旺盛，細胞密度較高，細胞外容積減少，同時細胞生物膜的限制和大分子物質如蛋白質對水分子的吸附作用也增強，這些因素共同作用限制了惡性腫瘤內水分子的有效運動，即限制了水分子的擴散，使其ADC值降低，因此惡性病變的ADC值明顯低于良性病變和正常組織。在DWI上，ADC值越小，信號越高。DWI上乳腺癌多呈明顯高信號，良性病變多呈高于或略高于腺體的信號。ADC圖像上，惡性病變呈明顯低信號，良性病變呈低于或略低于腺體的信號。乳腺DWI空間分辨力較低，解剖圖像質量較差，難以顯示較小病灶，尚不能對乳腺疾病進行單獨診斷，但其ADC值為乳腺癌診斷又提供了一個有價值的參數［7］。

1．4 單體素質子波普成像（1H MRS） MRS是無創性檢測體內代謝和生化信息的技術，利用磁共振現象和化學位移作用進行一系列特定原子核及其化合物分析，可提供先于形態學改變的代謝改變信息，目前1H MRS在臨床應用最為廣泛。1H MRS通過檢測總膽堿化合物峰來鑒別乳腺良惡性腫瘤，具有較高的特異性，乳腺惡性病變細胞代謝增加，膽堿化合物含量升高，一般以在3．2PPm處探測到膽堿峰作為惡性腫瘤診斷標準。雖然1H MRS對乳腺病變診斷特異性較高，但對機器性能要求高，受病灶體積大小及腫瘤本身生物學特性影響較大，對病變檢出的敏感性相對較低，需與其他MRI檢查方法聯合診斷［8］。

磁共振檢查對乳腺癌診斷具有重要的價值，通過對各種信息的綜合分析和判斷，根據乳腺MRI影像報告和數據系統（BI－RADS－MRI），對乳腺疾病做出較準確的診斷。

2 乳腺MRI檢查的應用

2．1 對高風險人群篩查 由于乳腺癌發病率和高致死率較高，極大的危害了女性的身心健康，早期發現對乳腺癌的治療及預后至關重要。對有乳腺癌家族史或者基因變異的人群進行監測、隨訪，將大大提高早期乳腺癌患者的生存率。與傳統的鉬靶和超聲相比，MRI檢查對乳腺癌的敏感性高，可以發現較小病灶及多中心、多發病灶，具有相對較高的特異性，并且沒有射線導致DNA損傷的風險，適用于高發病風險的人群的監測和篩查，早發現早治療，從而使患者有更高的生存率。

2．2 腫瘤分期 對于已知的乳腺癌患者，MRI檢查可以顯示出腫塊的形態、大小、數目和位置，以及是否侵犯胸肌和胸壁，是否有腋窩淋巴結轉移等情況，這將決定乳腺癌的分期，從而決定手術方案、手術范圍及其他輔助治療方案。傳統檢查方法易低估病灶，造成手術切除范圍不足，導致術后手術切緣有殘余腫瘤，MRI檢查對病灶的顯示更加接近其解剖范圍，從而降低了手術的陽性切緣率，避免二次手術給患者帶來的負擔。另外，由于MRI的高敏感性，可檢測出其他方法難以發現的較小病灶及多中心、多發病灶，避免遺漏病灶，大大降低了患者的復發率［9］。

2．3 MRI在評估乳腺癌新輔助化療療效方面的應用 乳腺癌新輔助化療（NCT）又稱為術前化療，在術前給予新輔助化療使腫瘤縮小，降低分期，使一些年輕患者可以達到保乳的目的，以及提高乳腺癌患者的遠期生存率。由于病理學的有創性和穿刺病理受取材限制，不能全面評估腫瘤對藥物的反應。臨床多采用影像學手段評估化療后腫瘤的大小。與鉑靶和超聲相比，MRI在監測乳腺癌NCT療效方面具有明顯的優勢和潛力。MRI可以準確的顯示出病灶的大小，較早的預測出對 NCT的反應，研究［10－13］表明，新輔助化療后在MRI測量的殘余病灶與病理證實的殘留病灶相關性最強。Rieber等報道腫瘤化療后其血流動力學也會發生改變，部分反應和完全反應（腫物消失）的病灶增強幅度的降低。Martinicich等認為綜合分析腫瘤體積改變和早期增強率的改變對腫瘤療效評估的準確率可以高達93%，腫瘤細胞密度的減少與大小的變化相結合能更真實反映腫瘤對化療藥物的反應［14］。

除了測量體積及分析病灶的強化方式，通過磁共振波譜（MRS）評估腫瘤對化療方案的反應。由于動力學變化要早于病灶體積的變化，MRI功能成像能夠早期評價藥物療效。MRS可以檢測病灶的膽堿含量。初步研究表明，在癌腫的大小或形態改變前，其膽堿能首先降低，可能在首次用藥一兩天之后，就可以預測患者對藥物是否有反應［15］。另外，腫瘤ADC值隨著化療療程的增加有逐漸升高的趨勢，而對化療不敏感的腫瘤治療前后ADC值變化不明顯。這些信息有助于臨床醫生調整及決定最佳化療方案。

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