腸道病毒71型兒童手足口病并發中樞神經系統感染155例臨床分析

孫頔， 劉艷， 景淑軍， 牛崢彬

腸道病毒71型兒童手足口病并發中樞神經系統感染155例臨床分析

孫頔， 劉艷， 景淑軍， 牛崢彬

目的 總結腸道病毒71型（EV71）所致兒童手足口病（HFMD）并發中樞神經系統（CNS）感染的臨床特點、治療及預后。方法 收集并分析大連市兒童醫院內六病房2010－01／12收治的EV71感染所致HFMD并發CNS感染155例患兒的臨床資料。結果 132例發生于6～9月份。138例（89%）患兒在病程3d內發生中樞神經系統損害，死亡3例（均死于神經源性肺水腫），2例遺留神經系統損傷后遺癥，其余痊愈出院。結論 EV71所致HFMD并發CNS感染主要發生于6～9月份，以3歲以下幼兒多發；主要損害部位為腦干；早期發現、治療大多預后較好；出現神經源性肺水腫和（或）肺出血的病情危重，可導致死亡或留有后遺癥。

腸道病毒感染； 手足口病／并發癥； 中樞神經系統感染／并發癥； 兒童

腸道病毒71型（EV71）是一種具有較強致病性的腸道病毒，主要引起兒童手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD），已在世界多個地區暴發和流行。近年來中國很多省份陸續出現由EV71引起HFMD的季節性大范圍流行，感染后患兒可并發中樞神經系統（central nervous system，CNS）感染，出現神經系統相關的并發癥；少數患兒病情進展快，發生死亡。2010－01／12大連市兒童醫院內六病房收治HFMD并發CNS患兒271例，經大連市疾病預防控制中心糞便和（或）咽拭子核酸檢測，155例EV71呈陽性，現將病例情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010－01／12大連市兒童醫院內六病房收治HFMD并發CNS感染患兒271例，由大連市疾病預防控制中心采用上海普洛麥格生物產品有限公司生產的腸道病毒71型RNA檢測試劑盒（熒光PCR法）對標本（糞便或咽拭子）進行檢測，155例EV71呈陽性。132例發生于6～9月份（其中6月份30例，7月份51例，8月份35例，9月份16例）；其中男99例，女56例，男女比例為1.8∶1；平均年齡3.4歲（5個月至13歲），3歲以下93例；入院時病程1～7d，平均3.2d；入院時已出現神經系統癥狀127例，于病程第2h至4d出現，平均1.2d。

1.2 診斷標準 依據衛生部頒布的《手足口病診療指南（2010版）》［1］中 HFMD合并CNS感染的診斷標準。

1.3 納入標準 均符合HFMD并發CNS感染的臨床診斷，且糞便和（或）咽拭子EV71核酸檢測呈陽性。

1.4 排除標準 丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等其他兒童發疹性疾病。

1.5 治療方法 依據衛生部頒布的《手足口病診療指南（2010版）》［1］，給予甲基強的松龍抗炎、降顱壓、丙種球蛋白、抗感染，營養腦細胞及腦神經等綜合治療。

1.6 觀察指標 密切觀測患兒的精神狀態、肢體抖動、易驚、皮膚溫度及生命體征、神經系統陽性體征等，相關理化檢查及治療。

2 結果

2.1 臨床表現 155例均有發熱，皮疹，以發熱為首發癥狀的125例（80.6%），體溫最低38.2℃，最高40.7℃；39℃以上138例（89.0%），于發病2h至4d出現中樞神經系統癥狀，136例（87.7%）有肢體抖動或震顫、易驚、驚恐樣表情和（或）走路不穩，嗜睡86例（55.5%），嘔吐68例（43.9%），頭痛 47例（30.3%），27例（17.4%）出現抽搐，譫妄4例（2.58%），18例（1.2%）出現病理反射，15例（1.0%）出現腦膜刺激征，10例（0.7%）出現球結膜水腫，4例（2.6%）出現肢體弛緩性癱瘓（上肢1例，下肢3例）。

2.2 理化檢查 白細胞升高病例占61.3%（95／155），C反應蛋白升高病例占16.8%（26／155），血糖升高病例占63.4%（26／141），最高11.1mmol／L；血清肌酸磷酸激酶升高病例占3.9%（6／153）；腦脊液有核細胞數＞10×106／L病例占80.9%（110／136），最高達870×106／L，主要以單個核細胞為主，占58.1%（54／93）；腦脊液蛋白質升高病例占17.6%（24／136），最高達1 200mg／L。全部患兒均行胸部X線檢查，支氣管炎改變7例，肺炎改變9例；腦電圖異常11例，主要表現為慢波增多。心電圖檢查異常2例，主要表現為頻發室性早搏1例，房室傳導阻滯1例。

2.3 轉歸 大部分患兒預后良好，無后遺癥；但35例患兒住院3d內病情進行性進展轉ICU治療，其中5例出現肺水腫和（或）肺出血，3例患兒死亡（均死于神經源性肺水腫）；2例一側下肢受累者在住院期間恢復，另2例出院時肢體肌力改善，經出院后隨訪均在1個月內恢復正常。總療程8～32d，平均8～10d。3 討論

1974年，美國Schmidt等［2］首先報道EV71，之后多個國家陸續出現該病毒所致疾病的報道。1987年，中國湖北省HFMD流行期間首次發現EV71感染，其后武漢［3］、深圳［4］先后從 HFMD 患者中分離出EV71。近20年來，中國各地區先后出現該病的大流行，均有較多重癥病例及死亡病例。2008年中國報告HFMD死亡病例126例，之后2年死亡病例連續增多，2009年報告353例，2010－01／11報告890例［5］，大部分省份均有死亡病例報告，死亡病例以EV71為主。本組病例中132例HFMD集中發生于6～9月份，與北京地區［6］大致相同，而西安報道［7］4～6月份，10～12月份該病高發，考慮與南北地域、氣候等差異有關。本研究資料顯示，3歲以下發病93例，與日本監測［8］的發病年齡一致。且發病男女比例為1.8∶1，與西安報道亦相吻，提示3歲以下為好發年齡，且男童多發［9］。

2010年大連地區EV71感染比例較大，占重癥病例的57.2%（155／271）。EV71感染后發熱是最主要的癥狀，本組155例均有發熱，以發熱為首發癥狀的125例，體溫波動于38.2～40.7℃，其中39℃以上達138例，說明重癥患兒的高熱癥狀更明顯，如患兒存在持續高熱，需高度警惕合并CNS感染可能，動態嚴密監測病情變化。神經系統受累多出現于皮疹后2～4d，以3歲以下多見。多數報道將其表現歸為：無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、脊髓炎和急性弛緩性癱瘓（包括脊髓灰質炎樣麻痹和格林－巴利綜合征等），其CNS感染表現因受累部位不同而各具特點。本組患兒中136例有肢體抖動或震顫、易驚、驚恐樣表情和（或）走路不穩，嗜睡86例，提示早期最重要表現為肌陣攣和睡眠障礙；且EV71多累及腦干，進展迅速的3例死于神經源性肺水腫。該組病例中有28例于入院后才出現CNS受累表現，一經診斷立即給予治療，僅2例轉PICU治療，無一例發展為危重癥，故提示早期診斷必要且重要。

腦脊液檢查陽性率較高，主要表現為有核細胞數增高，蛋白輕度增高，部分患兒臨床上出現明顯的CNS受累表現，而腦脊液檢驗陰性；而腦脊液異常患兒臨床表現的嚴重程度亦與腦脊液異常不平行，提示腦脊液特點不能作為判定病情輕重的依據。

治療EV71感染的重點在于早期識別，對于合并CNS損害的病例，早期診斷及治療可延緩病情進展，大多預后較好，主要方法為激素、甘露醇、丙種球蛋白等對癥支持治療，并同時密切監測生命體征變化，給予生命支持。

［1］ 中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南（2010版）［J］.柳州醫學，2012，25（2）：140－143.

［2］ Schmidt NJ，Lennette EH，Ho HH.An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system［J］.J Infect Dis，1974，129（3）：304－309.

［3］ Tu PV，Thao NT，Perera D，et al.Epidemiologic and virologic investigation of hand，foot，and mouth disease，southern Vietnam，2005［J］.Emerg Infect Dis，2007，13（11）：1733－1741.

［4］ 何雅青，楊帆，李良成，等.我國深圳地區手足口病患者腸道病毒71型的分離與鑒定［J］.中華實驗和臨床病毒學雜志，1999，13（1）：83－84.

［5］ 中國疾病預防控制中心公共衛生監測和信息服務中心.2010年11月中國甲乙丙類傳染病疫情動態簡介［J］.疾病監測，2010，25（12）：931.

［6］ 趙惠欣，張艷玲，張奕，等.2007年北京兒童中流行的手足口病病原學及臨床特點［J］.臨床兒科雜志，2008，26（6）：467－469.

［7］ 王小燕，鄧慧玲，符佳.手足口病2103例臨床表現及流行病學分析［J］.陜西醫學雜志，2010，39（1）：56－58.

［8］ Hand，foot and mouth disease，2000－2003，Japan［J］.IASR，2004，25：224－225.

［9］ 聶曉晶，張國成，李思袖，等.西安地區EV71感染手足口病的臨床特征［J］.臨床兒科雜志，2010，28（6）：546－548.

116012遼寧 大連，大連市兒童醫院內六病房

孫頔（1978－），女，主治醫師。研究方向：小兒呼吸、風濕免疫疾病的診斷與治療，E－mail：sundidiyumen＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.030

R512.5

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1674－3865（2012）06－0544－02

2012－09－20）

黃偉）

臨床研究