毛細支氣管炎引致百日咳綜合征9例分析

郝磊， 吳秋珍

毛細支氣管炎引致百日咳綜合征9例分析

郝磊， 吳秋珍

目的 分析呼吸道合胞病毒（RSV）感染毛細支氣管炎引致百日咳綜合征的診治特點。方法 分析9例RSV感染毛細支氣管炎引致百日咳綜合征患兒的臨床表現、肺部影像學變化、治療轉歸。結果 9例患兒經治療后病情得到明顯改善，肺部影像學有明顯好轉，但痙攣性咳嗽持續存在＞4周。9例患兒均獲痊愈，無死亡病例。結論 百日咳綜合征痙咳期咳嗽嚴重，嚴重影響患兒健康，目前對此尚缺乏特異有效的治療藥物。主要根據病程及病原學或血清學檢查進行鑒別。除常規治療、呼吸支持外，痙咳期采用口服雞苦膽治療，癥狀明顯緩解。

毛細支氣管炎； 百日咳綜合征； 呼吸道合胞病毒； 兒童

百日咳綜合征主要由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、副流感病毒及某些腺病毒及肺炎支原體感染呼吸道所引起，典型的病理生理變化包括細支氣管黏膜腫脹，黏膜下水腫，細支氣管周圍單核細胞浸潤，上皮細胞壞死，杯狀細胞黏液分泌增加，大量黏液栓形成并阻塞小氣道，導致氣流受限，并產生一系列癥狀（如氣促、呼吸困難、吸凹征等），甚至呼吸衰竭等重癥表現。

目前，關于RSV感染后是否存在持續多年的氣道高反應性及氣流受限，導致哮喘發生存在爭議。有學者認為兒童本身存在的特異性體質可能是RSV感染后氣道炎癥與高反應持續進展的真正原因［1］。洪建國等［2］采用開放性、多中心非干預性調研，在全國39個中心入選了903例5歲及5歲以下咳嗽變異性哮喘患兒。霧化吸入布地奈德1～2mg／d，共7周，研究結論為布地奈德霧化吸入治療能改善兒童咳嗽變異性哮喘患兒的癥狀評分，減少支氣管舒張劑的應用，患兒依從性和安全性良好。本研究對2012－02／08寶豐縣人民醫院兒科收治的9例RSV感染毛細支氣管炎患兒，從臨床表現、肺部影像學變化、治療轉歸方面進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012－02／08河南省寶豐縣人民醫院兒科重癥監護病房及兒科普通病房收治9例以毛細支氣管炎為首發臨床表現入院、經病情隨訪進一步確診為百日咳綜合征的患兒，其中男6例，女3例；年齡1～6個月。2例伴有基礎疾病，1例為房間隔缺損，1例有先天性喉軟骨軟化癥和嬰兒濕疹。從發病至確診百日咳綜合征時間為2～4周，平均3周。

1.2 診斷標準 入院的RSV感染毛細支氣管炎患兒診斷及百日咳綜合征的診斷標準均符合文獻［3］。1.3 納入標準 （1）以毛細支氣管炎為首發表現，酶聯免疫吸附試驗測定呼吸道合胞病毒抗體IgG陽性；（2）病程＞4周；（3）年齡＜6個月；（4）家長知情同意。

1.4 排除標準 （1）從臨床表現、病原學診斷、肺部影像學變化、治療轉歸等確診為肺炎、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽等疾病；（2）不能或不愿配合完成治療者。

1.5 治療方法 依據美國兒科學會《毛細支氣管炎診療指南》及第7版《諸福棠實用兒科學》毛細支氣管炎治療方案，患兒入院后均給予抗感染及霧化吸入布地奈德等對癥治療，2例Ⅰ型呼吸衰竭者給予鼻塞式持續氣道正壓輔助通氣治療，1例Ⅱ型呼吸衰竭者給予經鼻氣管插管常頻機械通氣治療。同時應用甲潑尼松4mg／（kg·d），連用3d。撤機后減量為2mg／（kg·d），連用4d停。丙種球蛋白400mg／（kg·d），3～5d停用。9例患兒4周后氣喘、呼吸困難逐漸消失，肺部呼吸音正常，影像學檢查正常，但痙攣性咳嗽癥狀無好轉。采用新鮮雞苦膽1～2個剪開，擠出膽汁，每個加水10mL及白糖10g，蒸熟，上、下午空腹各服1次，療程7d，停用抗生素及霧化吸入治療。

1.6 觀察指標 監測呼吸、心率、經皮血氧飽和度變化，復查血常規、C反應蛋白、肺部影像，觀察痙攣性咳嗽出現的頻率、時間及轉歸。

1.7 療效判定標準（自擬） （1）治愈：治療7d后，痙攣性咳嗽消失，復查血常規、C反應蛋白、肺部影像炎性反應吸收；（2）好轉：咳嗽減輕，血常規、C反應蛋白正常，肺部影像炎性反應再吸收過程；（3）無效：癥狀無好轉，肺部影像炎性反應無吸收。

2 結果

2.1 血常規檢查 部分患兒伴有白細胞增多或減少及輕度貧血，酶聯免疫吸附試驗測定呼吸道合胞病毒抗體IgG陽性者9例。C反應蛋白正常者6例，增高者3例。全部病例酶聯免疫吸附試驗測定百日咳特異性IgM、IgG抗體陰性，支原體抗體陰性，結核抗體陰性、血培養陰性。肝功能正常者6例，谷草轉氨酶、肌磷酸激酶同工酶顯著增高者1例。

2.2 痙攣性咳嗽 9例患兒均有不同程度的痙攣性咳嗽，大多在疾病發生1周后出現，無驚厥及心臟停搏。咳嗽時間均大于4周，確診百日咳綜合征時間為2～4周，平均3周，對抗感染治療及霧化吸入布地奈德、β受體激動劑等對痙攣性咳嗽療效差。9例患兒中3例均有不同程度的呼吸衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭1例，Ⅰ型呼吸衰竭2例。伴有心衰1例，輕度發熱3例，屏氣、紫紺、喘息3例。

2.3 肺部影像學檢查 肺部CT檢查有影像學改變者6例，其中胸腔積液1例，大葉性肺炎2例，支氣管周圍炎或肺紋理增粗3例。

2.4 基礎疾病治療與轉歸 3例1個月的患兒有基礎疾病，均發生呼吸衰竭，1例同時有心肌損傷及心力衰竭。痙攣性咳嗽期對癥服用雞苦膽治療后癥狀逐漸好轉，經隨訪觀察本組患兒治療7d后全部治愈。生活質量較好，無一例出現反復咳嗽、喘息及臟器受損表現。

3 討論

本組9例患兒具有發病年齡小的特點，癥狀均符合毛細支氣管炎表現，病程＞4周，出現百日咳樣痙咳。實驗室檢查：酶聯免疫吸附試驗測定呼吸道合胞病毒抗體IGg陽性、百日咳特異性IgM、IgG抗體陰性，支原體抗體陰性，結核抗體陰性、血培養陰性。9例患兒4周后氣喘、呼吸困難逐漸消失，肺部呼吸音正常，影像學檢查正常，但痙攣性咳嗽癥狀無好轉。確診百日咳綜合癥后采用新鮮雞苦膽口服治療，停用抗生素及霧化吸入。隨訪觀察本組患兒治療7d后全部治愈。痙咳遷延不愈的嬰幼兒，應該考慮到本病。主要根據病程及依靠病原學或血清學檢查進行鑒別。原發性纖毛運動障礙也可引起慢性痙攣性咳嗽；纖毛細胞骨架蛋白缺少導致的纖毛功能障礙，致使氣道黏液滯留和清除病原微生物失效，產生慢性或反復呼吸道感染。纖毛運動分析、黏膜纖毛轉運分析、電鏡檢查纖毛的超微結構有助于明確診斷［4］。中國兒童慢性咳嗽的主要病因構成比依次為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染和感染后咳嗽和其他各種病因，要注意多病因和病因未明的病例［5］。美國兒科學會毛細支氣管炎診治委員會在2006年發表了毛細支氣管炎診斷和管理的臨床指南［6］，澳大利亞皇家全科醫師學會2008年推出毛細支氣管炎管理詢證指南［7］，分別對霧化吸入布地奈德及β受體激動劑的使用適應癥做出表述。毛細支氣管炎可導致氣道高反應性及氣道黏膜纖毛玻璃樣變，是嬰幼兒哮喘發病的誘因，百日咳綜合癥的發病誘因及病理生理變化與大多數毛細支氣管炎RSV感染一致。對于百日咳綜合癥的治療國內外尚無多中心、大樣本研究報道。國內報導維生素K1針、沙丁胺醇、硫酸鎂聯合應用治療百日咳綜合征取得良好效果［8］。福建省婦幼保健院兒童重癥監護病房林海等采用經鼻持續呼吸道正壓通氣、利多卡因霧化救治百日咳綜合征憋氣53例療效觀察，結論是經鼻持續呼吸道正壓通氣、利多卡因霧化在百日咳綜合征憋氣的急救中，可迅速控制病情，防止惡化，縮短病程。類似利多卡因霧化吸入治療百日咳綜合征的研究文章近年還有不少報道。中藥桑白皮湯加減治療小兒類百日咳綜合征曾取得過較好效果［9］。國內應用雞苦膽治療百日咳取得過很好療效［10］。雞苦膽具有清熱瀉火，兼有平喘的功效，有效成分為膽酸鈉，能降低或消除中樞興奮性，緩解支氣管平滑肌痙攣。百日咳綜合征是嬰兒時期常見的一種呼吸道疾病，治療及護理相當重要。卡他期、痙咳期、恢復期的治療及護理強調對癥處理。臨床上應加強對此病的認識，早識別、正確評估、規范處理，盡量避免過度醫療是治療是否成功的關鍵。

［1］ 彭才靜，劉恩梅.全面認識呼吸道合胞病毒－從病毒學特征到防治現狀［J］.中國實用兒科雜志，2012，27（4）：260.

［2］ 洪建國，成煥吉，謝娟娟.布地奈德霧化吸入治療兒童咳嗽變異性哮喘研究［J］.中國實用兒科雜志，2012，27（4）：270.

［3］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2002：1197－1201.

［4］ 殷勇，肖潔.原發性纖毛運動障礙臨床研究進展［J］.國際兒科學雜志，2006，33（4）：242－244.

［5］ 陸權，董曉艷，唐素萍.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究［J］.中華兒科雜志，2012，50（2）：83－91.

［6］ Cherick V，Boat TF，Wilmott RW，et al.Kendig＇s Disorders of the Respiratory Tract in Children［M］.7ed.USA：Elsevier Inc，2006：423－432.

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［9］ 耿久玲.桑白皮湯加減治療類百日咳綜合征68例療效觀察［J］.中原醫刊，2005，32（21）：63.

［10］ 陶梅芳.雞苦膽治療百日咳178例療效觀察［J］.醫學理論與觀察，1998，11（8）：372.

467400河南 平頂山，河南省寶豐縣人民醫院兒科

郝磊（1970－），男，主治醫師。研究方向：小兒呼吸系統疾病的診斷與治療，E－mail：pdshaolei＠163.com。

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張小冬）

臨床護理