腦卒中后阻塞性睡眠呼吸紊亂的體位干預

鄒學良， 劉 昊， 徐杰文綜述， 鄧麗影審校

近年研究表明50% ～70%腦卒中合并睡眠呼吸紊亂，而90℅的患者為阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep appnea，OSA)。2011年美國心臟及卒中協會已將睡眠呼吸紊亂列為卒中一級預防的危險因素［1］。OSA既為腦卒中的獨立危險因素，又可因卒中而加重或并發。，腦卒中合并OSA患者神經功能缺損重［2～5］，住院及康復時間長［6］，甚至死亡率增加［5］。持續氣道正壓通氣(Continuous positive airway pressure CPAP)，能有效改善患者睡眠呼吸紊亂，進而顯著改善卒中患者預后，但因費用高、依從性差及口面神經功能障礙，只有22%患者能夠接受治療［7］，對中重度OSA效果明顯［8］。上氣道手術及口腔矯治器顯然不適合卒中患者，尤其是急性卒中患者。體位干預療法由于其簡單、易行、低費用、療效確切，患者及家屬依從性高，特別適合卒中后睡眠呼吸紊亂的初始治療，本文將重點介紹體位療法在腦卒中的應用方法及新進展。

1 體位性睡眠呼吸紊亂的概念

上氣道由鼻、咽、喉三部組成，鼻、喉部均有骨性或軟骨支架支撐，其大小很少因體位變化而改變，咽部由咽部的擴張肌及收縮肌群構成，為一軟性的肌性通道。睡眠時，吸氣使胸腔擴大，咽道為負壓，當上氣道壓力超過臨界負壓時氣道塌陷，產生睡眠呼吸低通氣或呼吸暫停，由于重力作用，仰臥位時咽部肌群塌陷更為明顯。清醒時，由于覺醒的刺激，大腦皮質對氣道的監護，腦干呼吸中樞的驅動，OSA患者上氣道肌群活動代償性增強，較非OSA者增加12%以上，極少出現低通氣或呼吸暫停。

睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea-hyponea index，AHI)是睡眠呼吸紊亂嚴重程度的指標，正常為＜5次/h。1966年Gastaut發現OSA患者的睡眠呼吸紊亂與體位有關，仰臥位會使其加重。1984年Cartwright首次提出了體位性OSA和非體位性OSA的概念，前者定義為仰臥位睡眠呼吸紊亂指數(apnea-hyponea index，AHI)為側臥位AHI的2倍以上。按這一標準，50% ～60%的OSA為體位性OSA，多見于輕、中度OSA患者［9］。2005年，Mador對體位性 OSA設定了更為嚴格的標準，在上述定義基礎上要求非仰臥位AHI＜5，按此標準體位性患者占輕度OSA(AHI為5～15)49.5%，中度OSA(AHI為15 ～30)19.4%，重度 OSA(AHI大于 30)6.5%［9］。對于重癥非體位OSA(AHI＞30)的研究仍顯示仰臥位睡眠呼吸紊亂事件比側臥位嚴重［10］。

快速眼動期(REM)時全身肌張力松弛，是否會影響AHI，有沒有體位特征呢?為深入研究，近年又將OSA分成快速眼動相關的阻塞性睡眠呼吸暫停(REM-related OSA)和非快速眼動相關的阻塞性睡眠呼吸暫停(NREM-related OSA)，REM相關型OSA定義為REM AHI/NREM AHI≥2，NREM相關型OSA定義為REM AHI/NREM AHI＜2。Arie進行了連續觀察研究，發現100例成人OSA中45例為REM相關型OSA，其中93%為輕-中度OSA，55例為NREM相關型OSA，50.9%為輕-中度OSA嗎，體位對AHI影響大于睡眠分期對AHI的影響，影響排序為AHI REM仰臥位＞AHI NREM仰臥位＞AHI REM側臥位＞AHI NREM側臥位。在REM期，仰臥位影響增加睡眠呼吸紊亂事件的頻率，不增加睡眠呼吸紊亂事件時間［11］。MJeffery Mador研究REM與仰臥位的關系，發現與非快速眼動期(NREM)比，在正常人或輕-中度OSA患者REM的AHI明顯增加。與非仰臥比，輕-中度OSA患者，仰臥位AHI明顯增加，在所有各組，睡眠期與體位的相互關系均沒有統計學意義［12］。

腦卒中時由于神經功能障礙，上氣道順應性增強，中樞呼吸驅動減弱，更易發生睡眠呼吸紊亂。Rainer對55例急性腦梗死患者在發病的3d內及6個月后行了PSG檢查，發現急性期有78%的患者伴發OSA，其中65%為體位性OSA，而恢復期隨著神經功能的改善這兩個比例分別降至49%和33%。研究表明，無論在卒中急性期還是恢復期，都存在著高發的OSA，而且體位特征明顯［13］。

2 睡眠體位干預

2.1 睡眠體位干預目的、原理及靶點

睡眠體位影響1/2OSA患者睡眠呼吸暫停的嚴重性，仰臥位增加上氣道塌陷，增加呼吸暫停的頻率及時間。體位干預治療就是要減少或避免仰臥睡眠，減輕睡眠呼吸紊亂對人體重要臟器的損傷，進而改變卒中及其他疾病的轉歸。體位干預治療可以使睡眠呼吸紊亂的嚴重性減少20%～60%，雖然療效不及CPAP強大，但已有研究表明其方法使普通的OSA人群獲益，尤其是輕、中度OSA或不接受、不耐受CPAP治療者［14］。體位干預主要靶點是阻塞性睡眠呼吸紊亂，但有研究表明非仰臥位的體位治療也可改善中樞性睡眠呼吸暫停［15］。

2.2 體位性睡眠呼吸紊亂的篩查和評估

多導睡眠圖(Polysomnogram，PSG)主要用于包括睡眠呼吸紊亂在內的睡眠障礙疾病的診斷、評估和治療隨訪。在對患者進行睡眠呼吸紊亂體位評估時，PSG不僅能提供多項睡眠評估的參數還能分別提供仰臥位，非仰臥位多項睡眠呼吸紊亂數值，滿足臨床醫療和科研需求，是多種睡眠障礙疾病診斷的金標準，但是由于費用高，又需在特別實驗室、研究室或檢查室進行，臨床應用受到限制。近年，基于多項臨床研究證據，美國睡眠協會便攜檢測工作組(AASM)推薦，便攜式多導睡眠監測儀(Portable Monitors，PM)主要用于睡眠呼吸紊亂的床旁或家庭監測及評估。PM能提供睡眠時血氧、呼吸、心率、睡眠覺醒及體位變化，其效果與PSG相當，但不適合同時有明顯共患疾病或共患睡眠障礙疾病患者的檢測。根據PSG或PM的檢查結果，體位性AHI可以分為仰臥位AHI、左或右側臥AHI、俯臥或坐位AHI五種參數，由于俯臥或坐位睡眠者較少，臨床一般分為仰臥、非仰臥進行研究［16］。

2.3 睡眠體位干預的方法

2.3.1 睡眠體位教育與訓練 對所有被診斷為體位性OSA者進行側臥睡眠教育和行為干預，告之側臥睡眠的必要性及方法，令其減肥、加強體育鍛煉，晚上6:00后禁酒，睡前不服催眠藥，養成側臥睡眠習慣?？蛇x用輔助睡眠寢具幫助和指導患者側臥睡眠訓練。

2.3.2 輔助睡眠寢具的應用 目的是讓患者盡可能多地增加側臥睡眠的時間，減少睡眠呼吸暫停及低通氣事件發生。(1)體位報警器(position-based alarm):一種通過感受自身重力變化而感知睡眠體位的裝置，睡眠時將其穿戴在胸前，如果仰臥位睡眠超過15s，則會發出鳴叫以提醒患者。體位報警器不僅可幫助患者顯著減少仰臥位睡眠時間，改善睡眠呼吸情況，還可幫助養成側臥位睡眠習慣。Rosalind讓10名仰臥位AHI大于側臥位的OSA患者使用此裝置輔助睡眠并行錄像及睡眠多導圖(PSG)監測，結果AHI由54.7±36.8降至21.4±31.6，其中7例患者AHI甚至接近或達到正常，最低血氧飽和度由73%升至85%，仰臥位睡眠時間百分比由51.4% ±37.5%降至2.1% ±5.7%。此后，讓患者在家中繼續側臥位睡眠訓練，但不使用報警器，3個月后PSG發現其AHI仍為32.8，仰臥位睡眠時間仍幾乎為使用該裝置前的一半［17］。(2)強制側臥睡眠寢具:有多種設計和相關臨床研究報告，基本原理都是讓患者睡眠時穿帶背部有不適物體的寢具，令其不能仰臥睡眠。Margot采用背部裝入網球的胸式抗仰臥繃帶(Thoracic anti-supine band)，讓20例體位性OSA患者隨機接受為期1月的體位干預或CPAP治療，而后，洗脫1w再接受另一種療法治療1個月，結果顯示，該方法能使 AHI由 22.7 ±12.0 降至 12.0 ±14.5，雖然略遜于CPAP，但能顯著縮短仰臥位睡眠時間，而CPAP則無此作用［18］。Irene研發的、用較硬的塑料泡沫作成的側臥睡眠胸帶(The Zzoma Positional Sleeper)約12×5.5×4英寸，也能明顯減輕體位性OSA的睡眠呼吸紊亂［19］。(3)治療枕:已經應用臨床的有多種側臥睡眠枕，應用最多的是舒鼾枕(Sona Pillow)，其已通過FDA認證，外形呈三角形，有頂、低兩個面，頂面呈現中間高兩邊低，底面在兩側有兩個凹陷，使用時，必須側臥，頭略向下傾斜而使下顎稍向前移，盡可能保持氣道開放。Zuberi等報告使用此類治療枕，可使重癥OSA的AHI減少20%，輕-中度OSA(AHI=5～35次/h)的AHI減少68%［20］。Clete使用一種特制的枕頭治療了18例輕中度OSA患者，此枕能使患者頭部處于過伸位，進而增大上氣道截面積，其效果類似于心肺復蘇中開放氣道，發現其能顯著減少患者RDI，而不改變仰臥位睡眠時間［21］。(4)側臥定位器:Positioner目前還在試驗階段，未推向市場。由3部分組成，背心、枕頭和系帶，使用者先穿好背心，然后用系帶將背心連于枕頭底面的一塊板子上，底面向下放好枕頭，睡于枕上，這樣使用者只能左或右側臥而無法仰臥位。Helena讓22例體位性OSA患者試用Positioner 3個月，發現其可有效降低AHI，但對病程較長的患者療效稍差［22］。

3 體位干預對腦卒中的影響

睡眠呼吸紊亂可分為阻塞性(OSA)、中樞性(central sleep apnea，CSA)、混合性(mix sleep apnea，MSA)3 種形式，在普通人群發生率僅為2%～h4%，在腦卒中者可高達70%以上，而且主要為OSA。腦卒中后OSA的基本特征為:(1)上氣道多水平狹窄明顯:章慧報告腦梗死后伴發OSA患者的上氣道各段前后徑、左右徑和最小截面積均小于未伴發OSA者及無腦梗死的OSA患者，上氣道最狹窄處為鼻咽和口咽，其截面積的減小主要由于左右徑縮短所致。上氣道狹窄越嚴重睡眠 AHI越大，平均最低血氧飽和度越低［23］。Migual發現急性期表現為吞咽困難的腦梗死患者，因上氣道相關肌肉出現不同程度運動障礙，使上氣道開放受限，阻塞性呼吸暫停次數增多，恢復期隨著神經功能改善睡眠呼吸紊亂逐漸減輕，但仍遠遠高于正常，可持續數月至數年［24］;(2)仰臥睡眠多，體位性OSA發生率高:Devin L報告，缺血性卒中73%合并睡眠呼吸紊亂，大多數為仰臥睡眠，63%沒有左右側臥或俯臥睡眠，NIHSS評分越高仰臥位睡眠時間越長［25］;(3)不良轉歸多:多個研究顯示睡眠呼吸紊亂與早期神經功能損傷、住院時間、短期及長期結局有關。伴有睡眠呼吸紊亂者，卒中后6月日常生活能力低(Barthel index)，10年內死亡率高。值得注意的是死亡率高僅與OSA有關，與CSA無關。睡眠呼吸紊亂及高血壓是卒中后恢復不良的共同危險因素。AHI＞30/h的中重度OSA者日間及夜間血壓高于AHI＜30/h者，合并睡眠呼吸紊亂的卒中患者預后不良與高血壓所致大小血管病變有關。

CPAP干預雖然對仰臥睡眠影響有限，但能明顯對抗上氣道塌陷，改善卒中后OSA的睡眠呼吸紊亂，目前仍為卒中后OSA的一線治療，尤其中重度的患者，但卒中患者能接受CPAP的比例為1/5左右。近年，較多文獻報道體位干預療法使卒中OSA患者獲益，使得體位干預在卒中人群中的應用得到廣泛研究，甚至，有的臨床中心將體位干預與CPAP并列為卒中后OSA患者的一線治療。Anna等采用隨機、對照、交叉方法分兩階段評估舒鼾枕(Sona Pillow)對18例急性腦梗死后OSA的治療效果，第一階段為期2d并選用普通醫院枕頭作對照，所有患者均經便攜睡眠呼吸監測儀(Stardust II)診斷阻塞性OSA，第2階段隨機選出9例患者繼續使用3個月，結果，急性期體位干預可使仰臥位減少36%(95%CI 18% ～55%，P ＜0.001)，AHI減低 19.5%(95%CI 4.9 ～31.9%，P=0.011)，9例患者體位干預3個月后有7例恢復良好，而另9例非體位干預者有6例恢復良好。67%的患者堅持使用了3個月。值的注意的是入選的18例患者仰臥位AHI為側臥AHI兩倍的僅為28%，而仰臥位AHI高于側臥AHI的為82%，提示雖未滿足體位性OSA標準，只要仰臥位AHI高于側臥 AHI也可受益［26］。

體位治療的效果與入選病例有關，與仰臥位相比，側位AHI越低或＜5次/h，則效果可能更好。Irene等采用側臥睡眠胸帶(The Zzoma Positional Sleeper)，要求入選的38例體位性OSA者，非仰臥位AHI必須＜5，分成體位治療組及CPAP治療組，平均治療2.2±1.3月。結果，體位治療與CPAP治療效果相當，體位治療可使92%患者AHI降至5次/h以下，仰臥睡眠時間從平均40%降至0，而CPAP治療可使97%患者AHI降至5以下，仰臥睡眠時間無變化仍為51%。兩者均可使最低SaO2由85%升至89%(P＜0.001)。體位治療組睡眠總時間無變化，而CPAP治療組睡眠總時間略有減少。兩種療法對睡眠效率，自發性覺醒指數，睡眠結構均無影響［27］。

綜上所述，卒中后OSA發生率高，體位特征明顯，眾多研究表明體位干預治療能明顯減輕卒中后的睡眠呼吸紊亂，改善預后，另一方面，體位干預方法簡單、易行、費用低、患者依從性高，因此，臨床上應對所有卒中患者進行睡眠呼吸功能及體位特征的評估，盡早采用體位干預，以期改變或減輕卒中后的不良結局。對體位干預中側臥時頭位的高度，及其與肢體癱瘓側的關系有待進一步研究。

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