頸動脈支架(成型)術后反復急性血栓形成原因分析并文獻復習

王嗣欣， 周 武， 賀雄軍， 黎凱峰， 劉亞杰

血管內(成型)支架植入術目前已成為治療頸動脈狹窄的主要方法之一，該方法能夠明確改善狹窄有關的癥狀以及改善預后并預防缺血性事件的發生，但仍存在如急性血栓形成、腦栓塞、再狹窄以及過度灌注等并發癥。本文報道1例頸動脈支架(成型)術后反復急性血栓形成患者，并結合文獻就有關支架術后急性血栓形成的原因做一分析，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，79歲。2011年5月7日安靜狀態下出現右側肢體無力，上肢不能抬起，下肢可抬起，不能站立行走，不伴有惡心、嘔吐。發病后立即到當地某省人民醫院就診，頭部MRI檢查顯腦室周圍白質疏松多發腔隙性腦梗死，左側額枕葉可見新發梗死灶，頭部CTA檢查示左側頸內動脈起始部重度狹窄，狹窄程度80%。經住院治療后病情好轉，右側肢體無力逐漸恢復，可站立行走。發病后11天行左側頸內動脈起始部支架植入術，術前規范雙聯抗血小板治療(拜阿司匹林0.1 1/d，波利維75mg 1/d口服)，術中放置ev3 Protege支架1枚，手術順利，術后患者無不適，繼續應用雙聯抗血小板預防血栓形成，并給予低分子肝素日2次皮下注射。術后2d患者堅持出院，故低分子肝素皮下注射應用2d。出院后當天患者休息時再度出現右側肢體活動不利加重，右側上下肢均不能抬起，不能站立行走，伴有言語理解困難。遂入廣東省某醫科大學附屬醫院住院治療。入院后查體:血壓120/80mmHg，脈搏80次/min，感覺性失語，右側中樞性面、舌癱瘓，右側上肢遠、近端肌力1級，右側下肢遠、近端肌力2級，右側babinski(+)，頸強陰性。頭部CT檢查(2011年5月22日)示雙側基底節、放射冠、半卵圓中心多發腔隙性梗死灶及缺血灶，行頸動脈超聲檢查示左側頸內動脈支架腔內可見低回聲團塊，CDFI可見線狀血流沿管壁通過，流速明顯慢于頸外動脈。考慮左側頸內動脈支架術后急性血栓形成，支架管腔內阻塞，狹窄約90%。遂于2011年5月22日給予左側頸內動脈支架后球囊擴張血管成形術，術中造影示左側頸內動脈支架內血栓形成，局部管腔重度狹窄，程度約90%。遠端左側大腦前動脈顯影不清。右側頸動脈造影顯示前交通動脈開放，左側大腦前動脈通過前交通動脈代償。Spider保護傘(直徑6.0mm)通過狹窄段并于狹窄遠端近巖骨段釋放，沿著保護傘導絲植入Boston球囊(5.0×20mm)至頸內動脈狹窄段，充分擴張兩次后見血管成形良好，殘余狹窄約10%，造影顯示左側大腦前動脈顯影。術中以及術后患者無不適。術后1d患者右側上肢近端肌力恢復至3級，右側下肢近端可抬起。血管成形術后3d，患者癥狀加重，不能言語，右側上下肢痛覺刺激下不能活動。復查頭部CT與2011年5月22日比較無明顯差別。行頸動脈超聲檢查示:左側頸內動脈壺腹部至頸總動脈可見支架管回聲，雙側頸動脈內膜粗糙、增厚并雙側附壁斑塊形成，左側頸內動脈血栓形成，造成遠端狹窄約60%～80%。考慮為球囊擴張血管成形術后急性血栓形成。經家屬同意后于2011年5月26日給予行左側頸內動脈起始部支架植入術，在保護傘植入后在原支架內植入頸動脈支架(8.0×40mm)，支架在原支架內釋放并超出原支架下緣約5.0mm，經球囊擴張后兩個支架貼壁良好，支架間無明顯間隙。患者術后右側下肢可見自主活動，咳嗽時右側下肢近端可抬離床面。術后1個月復查頸部超聲顯示左側頸內動脈管徑正常，內膜粗糙增厚，壺腹部至頸內動脈可見支架管回聲，血流通暢，流速正常。患者可獨自站立，攙扶下可行走，伴有言語理解困難，與首次發病比較肢體功能障礙無加重。

2 討論

頸動脈支架術后支架內局部急性血栓形成是血管內治療一種較為少見的并發癥。國外統計其發生率為0.04% ～2%［1］。筆者在Pubmed上以不同的主題詞查閱了相關的文獻，以In-Stent、Thrombosis以及 carotid為主題詞查詢有關的文獻61篇，以Stent、Thrombosis和carotid為主題詞查詢文獻572篇，以Stent、carotid以及complication為主題詞查詢文獻445篇，結合三者的查詢結果，與頸動脈支架術后支架內局部急性血栓形成最為相關的文獻11篇［1～11］，報道了15例患者頸動脈狹窄支架植入術后急性血栓形成，其中男性12例，女性3例，7例患者行支架術后即刻發現支架內血栓形成;2例患者支架術后7d血栓形成;2例患者支架術后3d血栓形成，另外4例患者分別為支架術后4d、2d、2h以及15min支架內血栓形成。13例患者支架內急性血栓形成后給予包括藥物溶栓以及血管內治療等措施后使高度狹窄或閉塞的頸內動脈重新再通，均取得較好的療效。2例患者急性血栓形成后由于未采取相應的治療措施，分別于術后12h和11d死亡。

通常頸內動脈支架植入術后血栓形成在術后7d之內稱為急性期血栓形成，大于7d小于30d稱之為亞急性期血栓形成。亞急性期血栓形成在心肌梗死支架植入術后相對多見，對于頸內動脈而言亞急性期血栓形成仍是較為少見的并發癥。對于心肌梗死后支架內血栓形成通常的原因包括不適當的預治療、未覆蓋支架部位內膜的夾層形成、術后殘存狹窄過高以及對阿司匹林抵抗等［1］。在報道的15例患者中11例支架內急性血栓形成未發現明確的原因，2例死亡的患者支架手術前后均未應用雙聯抗血小板藥物［2］;1例為血小板增多癥以及白細胞增多，可能與血液粘度增高導致血小板聚集有關［3］;另外1例糖化血紅蛋白(HbA1c)為7.6%，由此誘發的高凝固狀態可能是支架后血栓形成的原因［4］。

支架后急性血栓形成的原因更多的歸結于血小板的激活。一些因素與血栓形成有關，包括機械性的斑塊破裂，內膜的受損、以及支架本身的致栓性［5］。血小板的粘附、激活以及聚集在附壁血栓形成中起重要作用［5］。激活的血小板可引起頸內動脈血栓形成，同時引起中膜平滑肌細胞向內膜的趨化和轉移，引起血管的再狹窄。因此，血小板的激活不僅與急性期血栓形成有關，同時與血管再狹窄有關［1］。因此，充分的抗血小板治療成為預防支架后急性血栓形成以及血栓形成后抗栓治療的主要措施。文獻報道的15例患者支架后急性血栓形成后4例應用血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗或者替非羅斑治療，均獲得了較好的療效，表明抗血小板治療能夠解除急性血栓形成，說明了血小板激活在支架后急性血栓形成中起重要作用［4～7］。另外，2例死亡的患者支架手術前后均未應用雙聯抗血小板藥物［2］，術后急性血栓形成的過程中未及時采用溶栓或其他治療手段，因而喪失了治療時間窗，說明了抗血小板治療在預防和治療圍手術期急性血栓形成中的重要性。

除了充分的抗血小板治療外，急性溶栓以及血管內治療也是治療支架后急性血栓形成的重要措施。成功救治的13例患者中4例應用rt-PA溶栓治療，其中1例聯合支架內再次支架植入，另外1例予以支架內球囊成形術(PTA)，取得了較好的臨床療效［4，8，9］。13例中另有 2例單純支架內球囊成形術(PTA)，1例給予單獨支架內再次支架植入均使頸內動脈成功復通，患者未遺留與頸內動脈閉塞有關的并發癥［1，10，11］。另有3例患者急性血栓形成后采用外科手術治療取出支架并給予雙聯抗血小板治療，臨床療效明顯［3］。由此可見，不同的治療手段可導致相同的臨床療效，除了充分的抗血小板治療作為最基礎的治療外，應根據患者的實際情況，盡快果斷采取上述有效的治療措施，是使閉塞的頸內動脈重新開通從而避免嚴重并發癥的有效手段。

本例報道的患者支架后急性血栓形成的原因不明，考慮與患者手術后未充分抗凝治療有關。患者應用低分子肝素2d即出院，可能存在抗凝治療不充分的因素。患者首次支架術后2d支架內急性血栓形成，并于當天給予支架內球囊成形術(PTA)，術后頸內動脈開通，癥狀明顯好轉。PTA術后3d，患者支架內再次血栓形成，給予原支架內另一枚支架植入，頸內動脈完全復通，臨床癥狀好轉無加重。由本例可見，患者盡管手術前后給予了充分的抗血小板治療，仍在血管內治療過程中出現了反復的急性血栓形成，可見充分抗血小板治療的重要性。另外，采取適當的應急手段，包括血管內球囊成型術或再次植入支架成為治療的關鍵措施。

血管內支架植入術急性血栓形成雖然發生率較低，但可給患者帶來嚴重的并發癥乃至危及生命。因此，應充分估計手術中可能存在的此類風險，并采取相應的有效的治療措施，從而使患者從血管內治療中得到最大的益處。

圖1 患者，男，79歲，右側肢體無力15d

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