內科疾病處方用藥解析(65)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫院 461200)

7.2 低血糖癥

低血糖癥是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖(簡稱血糖)濃度過低，臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征。一般以血糖濃度<2.8mmol/L作為低血糖癥的標準。臨床上按低血糖癥的發生與進食的關系分為空腹低血糖癥和餐后低血糖癥。反復發生空腹低血糖提示有器質性疾病；餐后引起的反應性低血糖癥，多見于功能性疾病。某些器質性疾病(如胰島素瘤)雖以空腹低血糖為主，但也可有餐后低血糖發作。反復嚴重低血糖發作且持續時間長者，可引起不可恢復的腦損害，故應及早識別、及時防治。治療包括兩方面：一是解除神經缺糖癥狀，二是糾正導致低血糖癥的各種潛在原因。確診為低血糖癥尤其空腹低血糖發作者，大多為器質性疾病所致，應積極尋找致病原因進行對因治療。若因藥物引起應停藥或調整用藥；反應性低血糖癥者選擇含低碳水化合物及高蛋白的食物，并注意少量多餐的進食方法；腎上腺皮質功能減退者用激素替代治療；疑胰島素瘤者，則應術前明確定位并進行腫瘤切除術，預后大多良好。

處方1

50%葡萄糖注射液 60ml 靜脈注射

適應證：低血糖癥患者。

分析：輕度低血糖患者，可口服果汁或糖水等治療；有服用阿卡波糖史者，只能用葡萄糖治療。對重癥或無法口服者用50%葡萄糖注射液60～100ml靜脈注射，繼以l0%葡萄糖注射液靜脈滴注。在大劑量應用胰島素或口服降糖藥的患者，存在再發低血糖的危險，需要持續維持靜脈滴注葡萄糖液至少48h。

7.3 低鉀血癥

低鉀血癥是指血清鉀<3.5mmol/L的一種病理生理狀態。引起缺鉀或低鉀血癥的原因很多，常見的有：①鉀攝入不足，如長期進食不足；②鉀丟失過多，如腹瀉大量丟失消化液；③鉀在體內分布異常，如代謝性堿中毒時，能使鉀轉入細胞內，出現低鉀血癥。應積極治療原發病，給予富含鉀的食物。對缺鉀性低鉀血癥者，應及時補鉀。

處方1

氯化鉀控釋片 0.5g 每天2次 飯后口服

適應證：輕度低鉀血癥患者。

分析：口服補鉀以氯化鉀為首選。為減少胃腸道反應，宜將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化鉀控釋片，或換用枸櫞酸鉀（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol）。

處方2

0.9 %氯化鈉注射液 500ml

10%氯化鉀注射液 10ml 靜脈滴注

適應證：嚴重低鉀血癥患者。

分析：一般靜脈補鉀的速度以20～40mmol/h為宜，不能超過60mmol/h，靜脈滴注液體以含鉀20～40mmol/L或氯化鉀1.5～3.0g/L為宜。補鉀注意事項：①必須檢查腎功能和尿量，每日尿量>700ml，每小時>30ml則補鉀安全；②低鉀血癥時將氯化鉀加入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，如血鉀已基本正常，將氯化鉀加入葡萄糖液中有助于預防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥，如停止靜脈補鉀24小時后血鉀正常，可改為口服補鉀(血鉀3.5mmol/L，仍缺鉀約10%)；③對每小時輸注較高濃度鉀溶液的患者，應進行持續心臟監護,每小時測定一次血鉀，避免嚴重高鉀血癥和(或)心臟停搏；④K+進入細胞內的速度很慢，約15小時才達到細胞內、外平衡，而在缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數日，勿操之過急或中途停止補給；⑤切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導致心搏驟停；⑥缺鉀同時有低血鈣時，應注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現低血鈣性搐搦；⑦難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥。

7.4 高鉀血癥

高鉀血癥是指血清鉀濃度>5.5mmol/L的一種病理生理狀態。應早期識別和積極治療原發病，控制鉀攝入。高鉀血癥對機體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是迅速降低血鉀水平，保護心臟。對腎衰竭伴嚴重高鉀血癥者，應及時給予血液透析治療。

處方1

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注 1次/ d

25%葡萄糖注射液 10ml

10%葡萄糖酸鈣注射液 10ml 緩慢靜脈注射

10%葡萄糖注射液 500ml

胰島素注射液 10U 靜脈滴注 1次/ d

適應證：高鉀血癥患者。

分析：碳酸氫鈉促使鉀進入細胞內，鈣劑可對抗鉀的心肌毒性，葡萄糖加胰島素使血清鉀轉移至細胞內。以上三種藥有協同降血鉀作用，治療高鉀血癥效果顯著。

7.5 代謝性酸中毒

代謝性酸中毒是體內HCO3-減少所致，常由腹瀉、腸瘺、胰瘺、膽瘺、高熱、脫水、腹膜炎、休克、腎衰竭等引起。應積極防治引起代謝性酸中毒的原發病，糾正水、電解質紊亂，恢復有效循環血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能。

處方1

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注

適應證：代謝性酸中毒患者。

分析：輕癥代謝性酸中毒在糾正脫水和電解質紊亂后可自行糾正，不必補堿。嚴重酸中毒可危及生命，要及時給堿糾正。一般多用碳酸氫鈉以補充HCO3-，去緩沖H+。糾正代謝性酸中毒時補充堿量可用下式計算：補充堿(mmol)＝(正常二氧化碳結合力-測定二氧化碳結合力)×體重(kg) ×0.2，或補充堿(mmol)＝(正常標準碳酸氫鹽-測定標準碳酸氫鹽)×體重(kg)×0.2。臨床上可先補給計算量的1/3～1/2，再結合癥狀及血氣分析結果，調整補堿量。在糾正酸中毒時大量K+轉移至細胞內，可引起低血鉀，注意糾正低鉀。

7.6 代謝性堿中毒

由于堿性物質攝入太多或固定酸大量丟失而引起血漿HCO3-濃度原發性增高，稱為代謝性堿中毒。長期使用排鉀利尿藥，Cl-排出增多，HCO3-回收入血液增多，可發生低氯性堿中毒。低血鉀時，K+從細胞內釋出，Na+和H+進入細胞內，可引起細胞外液堿中毒，稱為低鉀性堿中毒。臨床上，應積極防治引起代謝性堿中毒的原發病。

處方1

0.9 %氯化鈉注射液 500ml 靜脈滴注

適應證：代謝性堿中毒患者。

分析：輕、中度代謝性堿中毒者以治療原發病為主，如循環血容量不足時用0.9%氯化鈉注射液擴容，低鉀血癥者補鉀，低氯血癥者給予0.9%氯化鈉注射液，一般不需要特殊處理。

處方2

氯化銨片 1g 每天3次 口服

適應證：代謝性堿中毒患者。

分析：氯化銨可提供Cl-，且銨經肝轉化后可提供H+，氯離子與氫結合成鹽酸，從而糾正代謝性堿中毒。本品不宜用于肝功能不全、心力衰竭和伴呼吸性酸中毒的患者。

7.7 高尿酸血癥與痛風

高尿酸血癥與痛風是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，除高尿酸血癥外可表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、關節畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。高尿酸血癥患者只有出現上述臨床表現時，才稱之為痛風。臨床上分為原發性和繼發性兩大類，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發生，后者則由某些系統性疾病或者藥物引起。不同階段其治療措施各不相同。應控制飲食總熱量；限制飲酒，避免進食高嘌呤食物如動物內臟；每天飲水2000ml以上，以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥；避免誘發因素，積極治療相關疾病。

處方1

苯溴馬隆片 25mg 每天3次 口服

適應證：痛風發作間歇期、慢性期和高尿酸血癥患者。

分析：排尿酸藥如苯溴馬隆抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，適合腎功能良好者；當內生肌酐清除率<30ml/min時無效；已有尿酸鹽結石形成時不宜使用；用藥期間應多飲水，并服碳酸氫鈉每天3～6g;應從小劑量開始逐步遞增。不良反應輕，一般不影響肝腎功能；少數有胃腸道反應、過敏性皮炎，發熱少見。

處方2

別嘌呤醇片 l00mg 每天3次 口服

適應證：痛風發作間歇期、慢性期和高尿酸血癥患者。

分析：別嘌呤醇為抑制尿酸生成藥，通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸的生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用排尿酸藥者。每次l00mg，每天2～4次，最大劑量每天600mg，待血尿酸降至360μmol/L以下，可減量至最小劑量，與排尿酸藥合用效果更好。不良反應有胃腸道刺激、皮疹、發熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。

處方3

秋水仙堿片 lmg 每2小時1次 口服

適應證：急性痛風性關節炎期患者。

分析：秋水仙堿為治療急性痛風性關節炎的特效藥物，通過抑制中性粒細胞、單核細胞釋放白三烯B4等炎癥因子，同時抑制炎癥細胞的變形和趨化，從而緩解炎癥反應。成人常用量為每1～2小時服0.5～1mg，直至關節癥狀緩解；治療量一般為3～5mg，24小時內不宜超過6mg。癥狀緩解后每次0.5mg，每天2～3次，維持數天后停藥。若用到最大劑量癥狀仍無明顯改善應及時停藥。此藥不良反應為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉，還可以引起白細胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現以及脫發等，出現不良反應要及時減量或停藥。腎、肝功能不全及骨髓增生低下者禁用。用藥期間應定期檢查血常規及肝、腎功能。

處方4

吲哚美辛片 25mg 每天3次 口服

適應證：急性痛風性關節炎期患者。

分析：非甾體抗炎藥如吲哚美辛通過抑制花生四烯酸代謝中的環氧化酶活性，進而抑制前列腺素的合成而達到消炎鎮痛目的。活動性消化性潰瘍、消化道出血患者禁用。