橫結腸多處破裂一期修復成功1例報告

樊守羅 呂 航 (吉林輝南縣第二人民醫院 135102)

1 病歷資料

患者，女性，36歲。因車禍后鐮刀刺傷腹部1h急診入院。經系統查體、結合病史及輔助檢查明確診斷為腹部開放性損傷，腹腔內出血，彌漫性腹膜炎，腹腔金屬異物，失血性休克。在積極搶救休克的同時行術前準備，急診全麻插管下行剖腹探查術。術中見腹腔內積血約2500ml，并有大量胃及腸內容物遍布腹腔，腹腔污染較嚴重，胃大彎傷口長約12cm全層裂開，橫結腸中部至脾曲對系膜緣側見3處斜行傷口，依次長約4.0cm、3.0cm、3.0cm，均全層裂開，傷口間距依次為6.0cm、5.0cm，脾下極臟面被膜兩處裂傷。給予頭孢吡肟3.0g靜脈注射，將胃腸損傷處夾閉，吸凈腹腔積血及污物。胃、脾損傷修補完畢，給予橫結腸損傷徹底清創并修剪邊緣，橫行全層縫合傷口外加漿肌層縫合，修補完畢查修補處血運良好無水腫。準備行盲腸造口術，與盲腸壁沿結腸帶切開約1.0cm，吸凈盲腸內容物，置入心包引流管1枚，縫合切口，漿肌層雙荷包內翻縫合包埋造瘺管，并于右下腹壁另戳口引出，將造瘺管周圍的盲腸壁漿肌層與側腹膜縫合固定數針，確保無張力。用大量溫鹽水沖洗腹腔至水清，甲硝唑液沖洗，于胃、橫結腸修補處附近及盆腔各置入1枚膠管引流，分別自腹壁另戳口引出，關腹術畢。術中診斷：胃破裂，橫結腸多處破裂，脾被膜破裂，腹腔金屬異物，彌漫性腹膜炎，失血性休克。術后給予胃腸減壓、抗感染、靜脈高營養等對癥支持治療，及時糾正低蛋白血癥，予慶大霉素鹽水8萬U，每日兩次沖洗盲腸造瘺管，以防堵塞。術后第4天沿造瘺管壁流出少許糞水，濕透敷料，持續3天后停止。術后第5天排氣排便，術后2周開始進食。術后3周拔除造瘺管，未見腸內容物流出，說明盲腸造瘺口已完全愈合。患者1個月后痊愈出院。

2 討論

左半結腸損傷多主張行結腸造瘺術，3個月后視病情二次手術閉瘺，而不主張行腸修補術，因為修補后很可能發生腸瘺，造成不良后果：一是腹腔受到再次污染，危及生命；二是腹腔污染及炎癥不能局限，引流管不起作用，需二次手術。但二次手術會給患者帶來更重的經濟負擔，漫長的治療過程也給其身心造成極大的痛苦。

通過以上腸修補手術成功的病例可以看出，即使腹腔污染嚴重，左半結腸損傷也是可以一期修復的。筆者體會:①術中有效抗生素的及時應用，降低了細菌感染給組織器官造成的破壞。②腹腔內污染物的及時清理，降低了腹腔感染的幾率。③結腸破口的合理清創和修剪，清除失活的組織，以保證修補處的愈合。④盲腸造口術的選擇是必需的，清除盲腸內容物、嚴密操作造口術、合理固定腸壁與側腹壁，都是手術成功的關鍵所在。盲腸造口術的成功與否，直接影響到結腸修補術的成敗。⑤術畢用大量溫鹽水沖洗腹腔至水清為止，再用甲硝唑液沖洗很重要，這樣可不留死角，徹底清除污染源，從根本上減輕大腸桿菌等細菌毒素在腹腔內所造成的感染，保證了修補處的愈合。⑥術后給予靜脈高營養，注意低蛋白血癥的發生，并及時糾正。⑦盲腸造瘺管的拔出時間不宜過早，3周左右較為合適，過早會影響修補處的愈合，導致腸瘺；此外，過早拔管竇道沒有形成，腸內容物會流入腹腔致腹膜炎，需再次手術。⑧保證腸修補處的組織邊緣血運良好無水腫，否則很難愈合。⑨進食宜晚不宜早，即使排氣很好也不要過早進食，以術后10～14d進食為宜，因進食后腸內容物開始增加，產氣也會增多，一旦腸修補處愈合不良很可能發生腸瘺。筆者曾遇到1例直腸癌患者，于術后第9天發生腸瘺。

以上是筆者工作中的切身體會，想方設法減輕患者的痛苦，提高其生活質量，是我們每個醫生的責任。此例手術雖冒了很大風險，但結果是成功的。通過總結此類病例成功的經驗，根據具體情況改善傳統手術的做法，可以解除結腸造瘺術后及二次閉瘺手術給患者造成的痛苦。