膽囊切除術246例術中膽道造影指征分析

仲榮琴 (浙江嘉興市秀洲區王江涇醫院 314016)

2000年2月至2008年9月，本院對246例膽囊結石患者行術中膽道造影。現對其術中膽道造影指征資料進行回顧性分析，總結適合基層醫院的術中膽道造影指征。

1 臨床資料

1.1 膽道造影指征 246例中男84例，女162例；年齡19～82歲，平均44歲。有明確膽道造影指征74例(30.1%)，包括入院檢查肝功能示總膽紅素升高，且以直接膽紅素升高為主或其他肝轉移酶升高；B超示膽總管內徑超過9mm，或術中發現膽總管超過1cm或管壁增厚。有相對造影指征95例(38.6%)，即術前曾有過發作時黃疸史或畏寒發熱史，曾有過急性胰腺炎病史；術前B超示膽總管內徑7～9mm；術中發現膽囊內結石細小而膽囊管相對增粗。無任何術中造影指征77例(31.3%)，因術前談話患者希望術中排除膽管結石，選擇術中造影。

1.2 結果 有明確造影指征的74例中發現膽道結石51例(68.9%，51/74)；有相對造影指征的95例中發現膽道結石36例(37.9%，36/95)，另有1例假陰性，術后1個月出現膽管炎癥狀，轉上級醫院切開取石確診；無造影指征的77例中發現膽道結石2例(2.6%，2/77)。

2 討論

2.1 膽囊切除術中造影的指征 目前尚無經典的術中造影指征可參考，現臨床上膽囊切除術中決定是否做膽囊造影多參照《黃家駟外科學》膽總管探查的指征。即:①急性化膿性膽管炎、慢性膽管炎、管壁增厚；②膽總管內結石或異物；③阻塞性黃疸；④從手術探查或術中造影發現肝、膽管病變；⑤膽總管顯著擴張；⑥膽囊管顯著擴張而膽囊內為細小結石；⑦胰腺頭腫大、膽總管明顯擴張、有急性胰腺炎病史；⑧有梗阻性黃疸病史。

本組資料中除無任何造影指征的77例外，余169例被認定為有指征，造影后總的陽性率為51.5%(87/169)。這些指征中包括既往發作時的黃疸史、膽管炎史及急性胰腺炎史；本次住院時術前檢查肝功能異常情況及膽總管擴張；術中發現膽總管擴張、膽囊管直徑增粗，但膽囊內結石相對較小。筆者遇到1例64歲膽囊結石女性患者，術前僅單項谷胺酰轉肽酶輕度增高(55U/L，正常值為4～50U/L)，術中造影膽總管僅7mm，而其中有綠豆大結石2枚。通常臨床作為探查膽總管指征的黃疸史、急性膽管炎病史及急性胰腺炎病史均反映已經過去的病理狀態，所以有相對造影指征者陽性率僅37.9%。此外，完全沒有造影指征的77例中也有2例陽性，陽性率雖低但也避免了術后結石殘留導致的并發癥。當然這應與造影導致的損害進行利弊權衡。

2.2 基層醫院開展膽囊切除術造影的價值 基層醫院缺乏磁共振膽道成像、十二指腸鏡下逆行胰膽管造影及Oddi括約肌切開取石；也缺乏膽道鏡術中檢查與術后經T管竇道取石等設備。要想最大限度地避免膽道殘留結石發生及殘留結石后續處理，放寬術中膽道造影指征是最好的選擇。自從開展術中造影以來，筆者所在醫院未發生過因為殘留結石而導致的醫療糾紛，雖有1例假陰性病例，經轉院做內鏡下取石，但因已經做過術中造影而取得患者的理解。術中造影的另一層意義為原有術中探查膽總管指征，但造影結果為陰性的患者，避免不必要的膽總管探查，尤其本組有相對造影指征者(陽性率僅37.9%)。

2.3 術中膽道造影的體會 獲得一張清晰的膽道造影片至關重要。筆者所在醫院造影器材為床邊30mA X線攝片機，功率小、曝光時間長，故對氣管插管的全身麻醉患者一定要讓麻醉師暫停其呼吸。造影劑的濃度一般為25%左右的泛影葡胺，注入20～30ml，對膽管增粗的患者濃度稀一點但注入量適當增加。造影劑濃度過高會掩蓋細小結石，進入腸道過多有時會與膽管重疊，影響讀片。我們采用頭低位或負壓彌散法(注入造影劑時推推抽抽，促使造影劑向肝內膽管擴散)有利于肝內膽管顯影，并避免注射壓力過高。插管深度以3cm為妥，插管太長易進入膽總管下端，影響肝內膽管顯影，如使用沒有刻度的塑膠管應在3cm處扎線標記。攝片前取盡腹腔內紗條，因紗條會壓迫肝外膽管。注意：造影前排盡氣體也很重要，可減少假陽性的發生。在讀片燈上認真仔細讀片非常重要，很多時候不顯眼的可疑充盈缺損最后證實為酥松的、不完整的結石。筆者認為當讀片有疑問時以認定陽性為妥。