老年胃癌急性穿孔17例手術效果分析

張紹東 應建義 (浙江仙居縣人民醫院 317300)

胃癌穿孔常發生于胃癌的中晚期，多伴有嚴重腹腔污染，且患者高齡，全身狀況欠佳，低蛋白血癥明顯，加之臨床醫師對該病認識不足，通常采取局部修補的消極處理方法，預后極差。近年來，隨著胃癌病理學研究的深入和外科手術學的發展，療效亦有所改善。我院2000年1月至2010年1月共收治胃癌穿孔患者17例，經外科手術治療效果較為滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例，男12例，女5例；年齡60～83歲，平均72歲；均表現為突發的腹痛和腹膜炎體征。誘因：飽餐或飲酒后5例，胃鏡檢查2例，無明顯誘因10例。術前確診胃癌穿孔7例，余10例術中探查及活檢明確診斷。既往史17例均有上腹部疼痛，消瘦9例，嘔血或黑便5例。全組病例經CT檢查見腹腔游離氣體。發病至入院時間：＜24h 12例，24～48h 4例，＞48h 1例。

1.2 治療 入院后即行急診手術治療。腫瘤位于胃竇部14例，胃體部2例，賁門胃底部1例；穿孔位于胃前壁15例，小彎側壁、大彎側壁各1例。腫瘤大小3～12cm，平均5.4cm；穿孔直徑0.5～3.5cm，平均1.1cm。其中胃周肝、胰浸潤5例，腹膜廣泛種植轉移3例，肝轉移2例。腹腔積液量300～2500ml，平均1600ml，滲液呈膿性8例。手術類型：D1胃癌切除術3例，其中空腹穿孔1例，胃鏡活檢導致穿孔2例；Ⅰ期穿孔修補術8例，其中腫瘤無法切除6例；姑息性切除加胃空腸吻合術6例。術后病理：低分化腺癌13例，高分化腺癌3例，印戒細胞癌1例。

1.3 結果 手術順利病情緩解出院15例，死亡2例，均死于再穿孔發生中毒性休克致多器官衰竭。術后并發癥：行穿孔修補術8例發生功能性胃潴留2例，肺部感染2例，切口感染1例；行姑息性切除加胃空腸吻合術6例發生肺部感染、切口感染、功能性胃潴留各1例；行根治性切除術3例發生肺部感染1例；經對癥處理，均緩解或好轉。術后隨訪2～4年，行穿孔修補術8例中位生存期6.4個月，其中2例死于再穿孔；姑息性切除加胃空腸吻合6例中位生存期13.9個月，隨訪期間死亡1例；胃癌切除術3例中位生存期1.5年。

2 討論

2.1 胃癌穿孔的原因及診斷 胃癌穿孔前常無特異性癥狀，與胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現相似，術前確診率較低。本組僅7例術前確診。胃癌穿孔原因主要是腫瘤病灶壞死及潰瘍形成所致。不適當胃鏡檢查或介入治療，易誘發胃癌急性穿孔[1]。本組2例于胃鏡檢查后24h內發生穿孔。

2.2 治療 一旦診斷確立，立即行手術治療。手術方式宜根據患者全身狀況、病理改變等因素來決定，主要有單純穿孔修補術、姑息性胃切除加胃空腸吻合術、根治性胃切除術等。

2.2.1 穿孔修補術 適應證[2-3]:①穿孔時間＞12h，腹膜炎和組織水腫較嚴重者；②胃癌細胞廣泛遠處轉移而不能行根治性切除者；③高齡，一般情況差，合并嚴重心肺等疾病而不能耐受較大手術者。但穿孔周圍胃組織嚴重炎性水腫，對縫線的牽拉張力耐受性差，患者常合并幽門梗阻，胃內壓力增高，術后修補處容易再穿孔。本組8例行穿孔修補術，中位生存期僅為6.4個月，術后2例死于再穿孔。

2.2.2 姑息性切除術 適應證：①穿孔時間＜24h，腹膜炎和組織水腫較輕、患者一般情況尚好，可以耐受胃切除手術；②腫瘤出現浸潤或轉移，腫塊局限尚可切除；③若穿孔時間長、腹腔污染嚴重、一般情況較差，可先行穿孔修補術，待病情好轉后再行二期手術。缺點：手術切除不徹底。本組行姑息性切除術6例，中位生存期長于穿孔修補術。

2.2.3 根治性切除術 適應證：一般情況好、腹腔污染、腹膜炎及胃壁水腫較輕，同時癌灶可切除者。本組行根治性切除術3例，中位生存期較以上兩種術式均長。

[1] 潘常青，溫玉剛.胃癌穿孔的外科治療[J].中國胃腸外科雜志，2000，3(3):177-179.

[2] 劉浩.胃癌穿孔32例的診治體會[J].廣西醫學，2008，30(2): 263-264.

[3] 翁勛錦，鄭達武，鄧偉，等.全胃切除術治療胃癌36例的臨床分析[J].廣西醫學，2007，29(9):1439-1440.