經外側裂入路微創手術清除顱內基底節區血腫32例分析

吳 安 黃 強 戴偉民 (浙江衢州市人民醫院 324000)

基底節區腦出血目前有效的治療手段主要是外科治療，手術類型多樣。我院自2007年5月至2011年1月采用顯微鏡下小骨窗加外側裂入路清除血腫治療基底節區腦出血32例。現回顧性分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例均有高血壓病史，平均(8.9±4.5)年；其中男18例，女14例；年齡38～75歲，平均(48.0± 10.9)歲。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS):9～12分24例(75.0%)，≤8分8例(25.0%)。術前昏睡16例(50.0%)，淺度昏迷7例(21.9%)，中度昏迷9例(28.1%)。參考高血壓腦出血CT分型:Ⅰ型21例(65.6%)，Ⅱ型11例(34.4%)。出血量:30～60ml 27例(84.4%)，＞60ml 5例(15.6%)。發病至手術時間2.8～27.0h，平均10.6h。

1.2 手術方法 所有患者均采用經口氣管插管，全身麻醉，麻醉成功后患者取仰臥位。首先根據血腫位置及外側裂走向選取皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、顳肌等。顱骨鉆孔一枚，并擴大至3.0cm×4.0cm，骨蠟止血，電凝硬膜血管，懸吊硬脊膜并沿側裂弧形剪開，然后在顯微鏡下進行操作。清理腦脊液并保護外側裂血管，分離到達島葉皮層，在島葉表面無血管區切開0.5～1.5cm，將窄腦壓板牽開島葉進入血腫。低負壓吸除血凝塊，電凝止血。用0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)沖洗，血腫腔用止血紗布覆蓋，術后用罌粟堿稀釋液浸泡側裂及血腫腔3～5min。觀察無出血后，再用生理鹽水緩慢沖洗干凈，血腫腔不置引流管，硬膜減張縫合，硬膜外置引流管并骨瓣復位。如遇到腦出血患者可能出現術后顱內高壓或已經腦疝形成，需要立即切除大骨瓣減壓。

1.3 結果 手術時間平均(89.7±29.4)min，術中出血量(86.9±30.5)ml，住院時間(31.2±14.6)d。32例中存活27例(84.4%);死亡5例(15.6%)，其中住院期間死亡3例，1年后死亡2例。存活的27例中能獨立生活21例(77.8%)，需要人幫助6例(22.2%)。

2 討論

高血壓腦出血手術目的主要在于清除血腫對周圍腦組織的壓迫，減輕腦組織水腫，降低顱內壓，創造神經元恢復條件，改善預后。目前，臨床上常用手術方式包括常規大骨瓣開顱去骨瓣減壓術、小骨窗開顱術及各種微創手術。常規大骨瓣開顱去骨瓣減壓，由于并發癥多、手術時間長、患者術后反應大、病死率高，僅用于出血迅速、出血量大于60ml，中線明顯移位，意識蒙眬或昏迷，有腦疝形成跡象及腦疝形成的腦出血患者。小骨窗開顱術腦內血腫碎吸，創傷小，手術時間短，符合微創理念，但要與患者病情結合，病情相對較輕者可以選擇使用。該術式也有不足之處：手術視野小，暴露不清晰，止血不徹底，可引起新的出血且不易止住，殘余血腫量較多[1]。近年較熱門的內鏡血腫清除術是完全意義上的微創手術，但術中止血不徹底，易繼發出血，止血易損傷腦組織，且手術條件要求及術式操作熟練程度、技巧要求嚴格[2]。

小骨瓣外側裂入路開顱復位符合生理要求，同時避免了開顱時因止血對肌肉的灼傷，而且手術時間相對較短。外側裂為自然間隙，易分離，丘腦出血患者采用外側裂入路少許切開島葉皮質即達血腫，具有路徑短、腦損傷小的特點。顯微鏡下操作可以避免損傷血管，較完善的清除血腫，最大限度減少腦組織損傷。它與小骨窗開顱術相比，手術操作有一定空間，既能避開外側裂血管，又能避開重要功能區。術中注意事項：若損傷出血時不可電凝，因出血多為豆紋動脈所致，應首先清除前部血腫，并用吸收性明膠海綿壓迫數分鐘止血。在打開外側裂蛛網膜并釋放腦脊液時，注意局部細微結構并保證外側裂血管完整，尤其是動脈深達島葉皮層，損傷后容易引起導致支配區缺血壞死，進入血腫腔時盡量選擇在無血管區切開島葉皮層。血腫清除過程中，吸引器的吸力不宜過大，以微型吸引器頭負壓配合腦壓板輕輕吸。根據腦組織的腫脹程度決定是否擴大手術行去骨瓣減壓。

[1] Talacchi A，Ricci UM，Caramia G，et al.Basal ganglia haemorrhages:efficacy and limits of different surgical strategies[J].Br J Neurosurg，2011，25(2):235-242.

[2] Chen CC，Liu CL，Tung YN，et al.Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage(IVH) caused by thalamic hemorrhage:Comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage(EVD) surgery[J].World Neurosurg，2011，75:264-268.