胃增生性息肉切除術(shù)后多次復發(fā)1例并文獻復習

徐再玲，何偉莉，葉斌，施驊

（麗水市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

增生性息肉（hyperplastic polyps）是臨床中常見的息肉類型，與幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）、膽汁反流等有關(guān)，幾乎所有患者在去HP感染等誘因及內(nèi)鏡摘除后均能治愈。但本科1例胃增生性息肉患者在清除HP感染及內(nèi)鏡下多次切除后仍多次復發(fā)，實屬罕見，現(xiàn)報告如下并復習相關(guān)文獻。

1 臨床資料

患者，女性，53歲，家族中無腫瘤病史。2009年7月因“反復中上腹隱痛3個月”在當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：胃竇息肉（大小約0.6 cm）；病理示：胃竇增生性息肉，HP陽性。予阿莫西林1.0 g一天兩次、呋喃唑酮片0.1 g一天兩次、埃索美拉唑片20 mg一天兩次，三聯(lián)療法清除HP治療10 d后在我院行“胃竇息肉電凝電切術(shù)”（見圖1），術(shù)后病理示：（胃竇小彎）增生性息肉伴擠壓傷，HP陰性。2010年1月復查胃鏡示胃竇小彎見黏膜約0.8 cm的隆起充血。行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），術(shù)后病理示：（胃竇小彎）增生性息肉，HP陰性；腸鏡檢查無殊。2011年1月復查胃鏡示：胃竇小彎0.5 cm×1.3 cm大小息肉樣隆起（見圖2），行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）（見圖3），術(shù)后病理示：（胃竇小彎）增生性息肉，HP陰性。2011年10月復查胃鏡示：胃竇小彎一約0.8 cm大小黏膜隆起（見圖4）。建議再次行內(nèi)鏡下治療，因患者拒絕，建議3個月后內(nèi)鏡隨訪。患者多次內(nèi)鏡檢查中均未發(fā)現(xiàn)反流征象。

圖1 內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)后

圖2 EMR術(shù)后再次復發(fā)

圖3 行ESD術(shù)后

圖4 ESD術(shù)后再次復發(fā)

2 討論

該病例內(nèi)鏡下行過一次電凝電切術(shù)、一次EMR術(shù)、一次ESD術(shù)，但患者仍多次復發(fā)，且?guī)缀蹙l(fā)生在胃竇小彎同一位置，該病例在臨床上極少見。

本病臨床上通常無特異性表現(xiàn)，經(jīng)胃鏡及病理檢查明確。現(xiàn)對胃增生性息肉做一系統(tǒng)文獻復習。

2.1 定義 增生性息肉又稱炎性息肉或再生性息肉，可生長在胃腔的任何位置，胃竇部最常見，可單發(fā)也可多發(fā)，外觀多為0.5～2.0 cm，呈半球形、球形或橢圓形，有蒂或無蒂，表面光滑或略分葉，頂端黏膜有時糜爛或淺潰瘍。組織學表現(xiàn)為腺體隱窩變長、扭曲或囊性擴張。腺體稍有增多且排列紊亂，增生腺上皮細胞核呈單層，整齊排列于細胞的基底部，不具異型性，核分裂少見，間質(zhì)較多。內(nèi)有少量慢性炎性細胞浸潤。

2.2 病因 可能病因如下：①一般認為增生性息肉的發(fā)生與黏膜損傷后的過度增生有關(guān)，黏膜損傷與多種因素相關(guān)。何晉德等[1]對8319例患者胃鏡檢查結(jié)果分析得出增生性息肉伴有明顯的急、慢性炎癥改變，分別達40.7%和61.0%。②其發(fā)生與HP感染密切相關(guān)。何晉德等[1]的研究指出增生性息肉HP感染率為20.3%，較胃底腺息肉明顯多見。而在鄭發(fā)壽等[2]的研究中則有更高的感染率，高達59%。故增生性息肉伴HP感染可作為根治HP的指征之一。季峰等[3]對24例直徑為3～10 mm增生性息肉合并HP感染的患者予清除HP治療，發(fā)現(xiàn)HP根治者中78.9%的患者胃息肉消失，進一步說明增生性息肉與HP感染密切相關(guān)。Malaty等[4]對HP感染的流行病學調(diào)查表明：在工業(yè)化國家增生性息肉的患病率隨HP感染的下降而下降

更進一步證實其發(fā)生與HP感染有一定的關(guān)系。本病例原HP陽性，經(jīng)三聯(lián)療法后多次組織學檢查陰性，但仍多次復發(fā)，故該患者需要考慮HP感染以外的原因。③朱元民等[5]研究提出胃息肉與膽汁、腸液反流有關(guān)。反流進胃內(nèi)的十二指腸液所含膽酸和胰酶是損害胃黏膜的主要成分，大量反流液改變了胃內(nèi)pH值，使得胃泌素分泌增加，胃體腺增生，可能也是導致增生性息肉的原因。但本例患者多次內(nèi)鏡下未見膽汁，故不考慮與膽汁反流有關(guān)的原因。④與患者自身基因易感相關(guān)。目前對胃息肉分子生物學水平即癌基因與抑癌基因的研究還很少，且沒有公認的預測息肉惡變傾向的基因或蛋白。王純波等[6]研究指出，抑癌基因PTEN產(chǎn)物——PTEN蛋白陽性表達率在腫瘤性息肉中最低而在正常胃黏膜中表達最高，推測PTEN蛋白的缺失或突變可能促進腫瘤性胃息肉的形成。何小兵等[7]關(guān)于端粒酶活性的研究指出，端粒酶活性隨著息肉病理惡變的加深而升高，提出端粒酶活性的檢測有望成為臨床早期診斷胃息肉癌變潛能和趨勢的客觀而有價值的指標。李異玲等[8]研究指出，檢測胃息肉中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，可以作為息肉惡變的早期預測因子。本例患者家族中無腫瘤病史，該患者胃竇增生性息肉反復復發(fā)需要考慮患者自身基因因素，可進一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等。

2.3 轉(zhuǎn)歸 增生性息肉存在惡變風險，何晉德等[1]的研究中增生性息肉本身的萎縮、腸化生和不典型增生發(fā)生率分別為8.5%、37.3%和8.5%。鄭發(fā)壽等[2]的研究中21.59%的增生性息肉合并腸上皮化生和（或）萎縮性胃炎。Dirschmid等[9]的研究同樣證實增生性息肉最常發(fā)生于有胃黏膜炎癥和萎縮的患者。張賀軍等[10]在檢出的587例增生性息肉中，發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生癌變，癌變率為0.3%，且2例增生性息肉組織在中至重度異型增生基礎上發(fā)生癌變，也支持增生性息肉→腸化生→異型增生→癌變的觀點。傳統(tǒng)認為息肉惡變與息肉大小相關(guān)，大于2 cm惡變概率大。但張賀軍等[10]的研究中發(fā)生癌變的增生性息肉最大直徑為1 cm， 說明不能單純依靠息肉大小來預測癌變的可能性。

2.4 治療 ①美國2010年關(guān)于息肉的治療指南[11]中提出，對于增生性息肉，如果存在HP感染，需要清除HP；對于一個或多個小于1 cm的增生性息肉，1年后復查胃鏡；對于直徑為1～2 cm，伴有異型增生的增生性息肉，行內(nèi)鏡下治療，并于1年內(nèi)復查胃鏡，如果息肉仍存在，再行內(nèi)鏡下切除。②我國為胃癌高發(fā)國家，治療上更積極。對于增生性息肉，首先需要檢測有無HP感染及有無膽汁反流，對有HP感染及膽汁反流者，需要清除HP、抗反流、中和膽汁等治療以去除致黏膜損傷的因素；對直徑大于0.5 cm的息肉應進行內(nèi)鏡切除，半年內(nèi)內(nèi)鏡隨訪；對于反復復發(fā)的病例，可考慮進一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，如有陽性，則更需要密切內(nèi)鏡隨訪及內(nèi)鏡下干預。所以本例患者仍建議行內(nèi)鏡下治療。

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