多灶性運動神經病1例分析及文獻復習

廖 琦 常紅升 劉 蓉

多灶性運動神經病 （multifocalmotorneuropathy，MMN）是一種少見的周圍神經病，病因不清，多認為與自身免疫機制有關。臨床以周圍運動神經受累為主，表現為慢性、非對稱性遠端肢體無力、感覺正常、肌電圖示運動傳導阻滯或部分阻滯，常伴有血清抗神經節苷脂（GM1）抗體滴度升高，對免疫抑制治療有良好反應。臨床常需與運動神經元病（MND）、慢性感染性脫髓鞘性多發性神經根神經病（CIDP）等進行鑒別，作者結合1例MMN患者以及文獻資料復習，對其發病機制、臨床表現、診斷標準及電生理進行討論。

1 臨床資料

患者，男，53歲，醫務人員，因左側肢體乏力伴肌肉顫動、萎縮8月入院。8月前無明顯誘因出現左上肢遠端肢體乏力，以無名指及中指為甚，后逐漸向前臂、上臂、左下肢發展，4月前無意中發現左側大魚際肌肌肉萎縮，并出現萎縮肌群不自主顫動，無肢體麻木、疼痛，入院查體：神志清醒，顱神經檢查未見異常，四肢肌張力不高，左側第3、4蚓狀肌及骨間肌肌力3級，背屈不能，各骨間肌欠飽滿，左外展拇短肌肌力5－級，左側肱三頭肌肌力4－級，左下肢髂腰肌肌力4級，股四頭肌肌力4級，右側肢體肌力5級，左下肢肌容積略小，但直徑縮小較對側在2 cm范圍內。共濟試驗（－），雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射和膝腱反射（＋），雙側病理征（－），深淺感覺正常。肌電圖示：雙上肢檢肌、左下肢檢肌呈神經源性損傷，神經傳導檢即Inching法檢查左正中神經和右正中神經復合肌肉動作電位（CMAP）負波面積近端較遠端分別下降＞50%和32%，且均非嵌壓部位，同時患者雙側正中神經F波出現率明顯下降，右側5%，左側20%，感覺神經傳導速度和波幅正常，腦脊液示蛋白升高，720 mg／L，細胞數正常，腦脊液及血清GM1抗體陰性。診斷考慮MMN，入院后接受大劑量IVIG治療（400 mg·kg－1·d－1，連用5 d），沖擊3月，同時予以環磷酰胺50 mg，qd，連用2月，患者左上肢遠端肌力明顯恢復，仍偶有肌束顫動。

2 討 論

2.1 發病機制

目前發病機制未明，但其經免疫治療后臨床得到改善及神經節苷脂抗體的高陽性率提示它是一種免疫介導的疾病。GM1-IgM的高陽性率提示神經節苷脂GM1可能是免疫反應的攻擊目標。GM1在外周神經系統主要分布于神經髓鞘，其在郎飛節旁區暴露，抗體可特異地結合于該區域。但是有部分MMN患者該抗體呈陰性，而他們對免疫治療仍可有效，且療效與抗體滴度下降無一致相關性。

2.2 臨床表現

MMN起病部位大多位于肢體遠端，上肢重于下肢。僅10%的患者以肢體近端為主，下肢重于上肢。呈多灶性分布，肌無力的分布區域與單個周圍神經支配范圍一致，特別易影響橈神經、尺神經、正中神經。病程多呈緩慢漸進，部分呈階梯式進展，極少數可自然緩解。局部肌肉萎縮在病程早期通常輕微。有一半以上患者可出現肌束震顫和肌痙攣。

2.3 電生理表現及實驗室檢查

MMN的電生理表現的主要特點是運動神經出現持續性多灶性傳導阻滯（PMCBs）。這是診斷 MMN的重要標志，患者可以是多根運動神經受累，也可以是一根神經的多個不同節段受累。1999年美國電診斷醫學會提出的診斷標準如下：確診CB，上下肢神經CMAP波幅分別降低50%及60%以上，，并伴有輕微的短暫性離散（temporaldispersion，TD）≤30%；很可能CB，同上述CMAP波幅的降低但伴隨TD在30%～60%，或波幅分別降低40%及50%且TD≤30%。提出這些嚴格的標準是為了避免混淆真正CB和一些慢性脫髓鞘或慢性軸突損壞引起的CMAP波幅的減低。MMN患者血清中常出現抗GM-1抗體，部分患者經有效治療后抗體滴度減低，而部分MMN患者經免疫治療有效而其抗GM-1抗體滴度并不高。GM-1抗體無特異性，也可見于其它免疫性神經病如運動神經元病等，但總體來說，GM-1抗體陽性更有助于MMN的診斷，而陰性也不能排除該診斷。約2／3的患者出現輕度至中度的肌酸激酶活性增高，約1／3的患者可有輕微的腦脊液蛋白增高（通常＜0.8 g／L）。

2.4 診斷及鑒別診斷

對于MMN的診斷，美國電診斷醫學會（AAEM）于2002年提出的診斷標準有較重要的指導意義。確診MMN的條件：在2條以上運動神經的分布區域出現肢體無力但無客觀的感覺缺失，發病初期無廣泛、對稱的肢體無力的病史及體征，2條以上運動神經出現確診CB，CB處感覺神經傳導速度無異常，檢測神經中至少3條感覺神經傳導速度正常，無肌張力增高、陣攣、巴賓斯基征陽性、假性球麻痹中的任一體征。很可能診斷MMN的條件：要求2條以上運動神經出現很可能CB或1條出現很可能CB而另一條出現確診CB。CB一直被作為診斷MMN的必需條件，但近年來有不少研究者提出MMN患者不一定都具有明顯的傳導阻滯，還可有其他脫髓鞘電生理改變如波形離散、F波潛伏期延長、運動傳導速度減慢及運動末端潛伏期延長等。因此，對具有典型臨床表現的MMN患者應采用相對寬松的CB診斷標準來綜合判斷，而嚴格的CB標準將影響MMN的診斷。

臨床上MMN容易誤診為CIDP或MND，需要結合臨床特點，電生理檢查及實驗室檢查綜合分析，防止誤診。MMN很少有顱神經障礙及上運動神經元受累，病程進展相對緩慢，可達數年至數十年，偶見自動緩解，肌萎縮與肌無力不成正比，受累運動功能局限于單個周圍神經支配區而非脊髓節段型。MND病程呈進行性加重，肌無力按脊髓節段分布，肌無力與肌萎縮程度成正比，MND顱神經受累多見，并可有上運動神經征象；電生理檢查MND的CMAP振幅下降為非局灶性的，肌電圖為廣泛的失神經改變；MMN目前來說是一種可治性疾病，而MND尚未發現有效的治療手段。CIDP表現為廣泛對稱性的感覺、運動神經受累，雙下肢起病多見。MMN的CSF中蛋白正常或輕度升高，CIDP中CSF蛋白明顯升高；抗GM1抗體滴度在MMN中常有增高，而在CIDP中鮮有增高；電生理檢查中，MMN為PMCBs，可有輕度運動傳導速度下降，感覺神經正常，而CIDP有明顯的感覺、運動傳導速度的降低，伴遠端潛伏期的延長；病理學檢查都有脫髓鞘伴蔥球樣改變，MMN無炎性浸潤，而CIDP有明顯的炎性浸潤。

2.5 治療

基于MMN是免疫介導的神經疾病的假設，許多免疫療法用于這些患者。但類固醇治療對大多患者無效，且大約20%的患者出現惡化，而血漿置換、免疫吸附及腦脊液濾過對大多數患者也無效。大劑量靜脈注射免疫球蛋白（intravenousmimuno-globulins，IVIG）已廣泛用于 MMN 患者，其有效性已在四項隨機雙盲對照試驗中證實，目前被認為是治療MMN的金標準。大多數病人在IVIG一周內出現肢體肌力改善，但僅可持續數周，而必須周期性應用在免疫抑制劑中，環磷酰胺（CTX）對一部分患者有療效，但副作用較大，很少單獨或長期使用。