局麻下精索內靜脈高位結扎術的臨床應用體會

張桂福

(濟南軍區青島第一療養院，266071)

精索靜脈曲張[1]是指精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張和迂曲，多見于青壯年，發病率約占男性人群的10％～15％，以左側發病為多。手術是治療精索靜脈曲張的有效方法。目前采用的手術方法多種多樣，針對基層醫院醫療設備少，條件較差的實際，我們門診部2009—2012年，采用局麻下精索內靜脈高位結扎術，治療Ⅲ度原發性精索靜脈曲張36例，取得較好的效果。現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般情況 36例患者，年齡16～32歲，均為左側發病，所有病例均有不同程度的陰囊墜脹不適，站立時間久了墜脹感加重，平臥時明顯減輕，甚至消失。體檢左側陰囊內精索增粗，呈不同程度的迂曲，可見蚯蚓狀靜脈團塊。1.2 診斷標準 根據吳階平等[2]分度標準：Ⅰ度，站立平靜呼吸時，看不到曲張靜脈，Valsalva實驗時可觸及曲張的靜脈；Ⅱ度，站立時外觀無明顯異常，但可觸及蚯蚓狀團塊，平臥時團塊迅速消失；Ⅲ度，在陰囊表面可見曲張的靜脈團塊，觸及明顯的蚯蚓狀團塊，平臥后消失較慢。36例患者均診斷為Ⅲ度原發性精索靜脈曲張。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，選擇髂前上棘與恥骨結節連線的中點，腹股溝韌帶上方2 cm處[3]平行于腹股溝韌帶，用美藍標記3～4 cm作為皮膚切口。用碘伏消毒皮膚。以1％利多卡因10 mL滴入3～4滴腎上腺素為麻藥，分別從標記線的兩端注入至皮下、腹肌內。麻藥起效后，逐層切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌和腹橫肌筋膜。此時可向腹膜噴灑約2 mL利多卡因，向內側推開腹膜，顯露精索，向精索內注入約3 mL利多卡因。此處精索內靜脈常為1支，也可為2～4支，仔細分離每一條靜脈，雙重結扎，中間距約為2～3 cm，切除中間一段，將兩斷端結扎在一起。注意保護精索動脈，盡量避免損傷和被扎，檢查無靜脈漏扎，分層關閉切口。

1.4 手術效果評價標準 術后陰囊內曲張靜脈消失，墜脹感消失或明顯改善。隨訪1年無復發，無睪丸萎縮，無慢性精索疼痛，無陰囊水腫等并發癥。

2 結果

麻醉效果滿意。36例手術均成功，其中3例術后陰囊輕度水腫，2～4 d后水腫消退。隨訪1年無復發，無睪丸萎縮，無慢性精索疼痛，無陰囊水腫等并發癥。

3 討論

目前，外科手術是治療精索靜脈曲張的有效治療方法，手術方式多種多樣，常用的有腹膜后精索內靜脈高位結扎術、Palomo手術、改良Palomo術、精索靜脈轉流術、經腹腔鏡曲張靜脈結扎術等等。我們選用腹膜后精索內靜脈高位結扎這一術式，是由于精索靜脈到內環處常匯成1支，便于分離精索靜脈，防止漏扎，術后復發率低。有報道[4-5]術后復發率在15％～16％，這可能與手術操作中拉鉤牽拉，器械分離或用手觸摸精索引起血管痙攣，靜脈空虛，辨認困難，從而漏扎靜脈有關。我們分離出靜脈后，先在各支靜脈下穿入兩根4號線，松開，不急于結扎，使因刺激而痙攣的血管完全恢復，仔細觀察確認無漏扎或誤扎后再結扎，離斷精索靜脈。3例術后出現陰囊水腫，2～4 d水腫消退，筆者認為是由局部注射麻藥及術中分離切割等刺激引起。精索靜脈蔓狀靜脈叢由睪丸、附睪的靜脈匯集而成[6]，與腹壁下靜脈、旋髂淺靜脈、陰部淺深靜脈間有交通支存在，結扎精索靜脈一般不會影響睪丸、附睪的靜脈回流，而高位結扎有效的解決了腎靜脈血的返流問題。因此蔓狀靜脈叢血液瘀滯情況得到改善，從而消除了癥狀。腹腔鏡精索靜脈結扎術以其創傷小，恢復快等優勢，近年來得到臨床重視和廣泛開展，但是該術式設備要求高，治療費用高，難以在門診開展。而局麻下精索內靜脈高位結扎術，簡便易行，操作方便，效果確實，治療費用很低，適宜門診開展。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2009：700.

[2]吳階平，那彥群，郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：565.

[3]鄧春華，戴宇平，陳煒.男科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2012：519-520.

[4]尹永生，史葆光，顏東文，等.對比Palomo手術與腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張[J].現代泌尿外科雜志，2007，12(5)：320-322.

[5]何順東，潘毓明.不同手術方式治療精索靜脈曲張的臨床療效分析[J].實用醫學雜志，2009，25(10)：1615.

[6]陳國強，蔣冬非，陳晨，等.精索內動靜脈同時結扎治療精索靜脈曲張的臨床研究[J].中華男科學雜志，2010，16(2)：156-157.