加強頸部治療在持續性植物狀態康復中的療效觀察

沈威 倪瑩瑩 張新斐

(廣東三九腦科醫院，510510)

近年來隨著社會救治體系、診斷技術以及治療手段的發展，急診患者死亡率明顯降低，出現大量持續性植物狀態(persistent vegetative state，PVS)[1]患者。現代醫學通過綜合康復[2]可提高PVS的促醒率，但頸部作為身體的重要部位，PVS患者多有頸項強直、斜頸的發生；頸部穴位多有促醒作用；頸部活動可作為臨床觀察患者病情改善的常用方法，所以有必要加強對頸部這一部位的治療，而且加強頸部治療的方法具有經濟便捷、可提高療效、改善預后、減少并發癥的優點。筆者4年來對85例PVS患者加強了頸部的治療，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 臨床資料

按PVS的診斷標準[3]，我科2008-01—2011-12共收治PVS患者85例，男性62例，女性23例；年齡2～67歲，平均(37±3)歲。其中腦外傷61例，腦血管意外18例(腦出血12例，腦干出血6例)，一氧化碳中毒3例，腦炎1例，溺水2例。入院時植物狀態持續時間最短者35 d，最長者7年2個月，平均(142±67)d。住院治療23～649 d，平均94 d。

2 治療方法

2.1 傳統綜合康復[4]高壓氧、醒腦開竅針灸、運動療法的同時，配合視、聽、嗅、味、深淺感覺刺激治療。

2.2 加強頸部治療

2.2.1 頸部針灸治療 選用頸部風府、風池、頸夾脊、大椎、肩中腧、肩外腧等穴位，根據患者病情予手法補瀉，1次/d，留針30 min/次。

2.2.2 頸部肌肉的按摩治療 三步推拿法，先松解后解痙再矯正。患者取仰臥位，以一指禪、三指指腹按揉患側胸鎖乳突肌和頸肩部肌群，手法由輕至重，頻率120次/min，再以較重彈撥法上下往返彈撥胸鎖乳突肌，每分鐘往返6次；待肌肉充分松解后，以拿捏法拿捏患側腫塊和痙攣的肌肉，頻率30次/min，力度輕重適中；待以上手法充分完成后，醫者一手扶住患側枕后部，另一手扶住健側下頜部，使患者頭部向各個方向做被動運動，逐漸增加頭頸各個方向的活動幅度，矯正頸項強直、斜頸，每次治療進行10次被動運動，每次治療持續15 min。

2.2.3 頸部龍氏整脊手法的應用 應用龍氏手法前，先排除頸椎有骨折、脫位、急性頸椎間盤突出、先天性畸形、結核、腫瘤、感染等。龍氏手法具體操作如下。

1)對于寰樞關節錯位，取仰臥、低枕位，施以仰頭搖正法。①放松手法：術者雙手在其頸后外側作四指揉法1～3次。②正骨手法：術者左手托患者枕部，右手托下頜部，將患者頭仰位，向右仰旋重復活動2～3下，待患者放松頸肌，當右轉達最大限度時，術者右手加有限制的右轉向上牽引“閃動力”。如法向左方重做一次，復位時，多有“咯得”響聲，但無不適感覺。

2)對于C2～7關節旋轉式錯位，取側臥位，施以低頭搖正法。①放松手法：術者立于床頭。用指揉法及掌揉捏法，從左肩胛區至左頸達枕乳突區進行放松約3 min。②正骨手法：如頸椎左旋錯位，右側臥低頭位，術者左手輕拿后頸，拇指按于錯位橫突隆起處下方作“定點”，另一只手托面頰部作為“動點”，以枕部作支點，將頭向左轉動，緩慢搖動2～3下，當搖至最大角度時，托面頰之手邊旋轉邊牽提，可聽到一串小關節響聲。如法左側臥重做一次。

3)對于頸椎曲度變直、反向，施以仰頭推正法；對于側彎側擺式錯位，施以側向搬按法。

2.2.4 頸部PNF的應用 PNF技術：取坐位，醫者站于患者身后，做頸椎PNF模式，分別做頸部屈曲-側屈-旋轉和伸展-側屈-旋轉，醫者通過徒手接觸，保持節律穩定緩慢逆轉，反復20遍。

以上治療1次/d，30次為1個療程，2個療程之間休息2～3 d。

3 評判標準及療效

3.1 評斷標準 根據1996年4月南京會議制定的意識恢復療效標準[5]，對執行命令、語言、肢體運動、眼球運動、吞咽、情感反應6項進行評分，滿分為18分。意識恢復：評分≥12分。

3.2 療效 85例PVS患者意識恢復38例，意識恢復率達44.7％。38例意識恢復的患者中：①年齡方面，35歲以下有25人，35～60歲有13人，60歲以上無人成功促醒。②病因方面，外傷性的有32人，非外傷性的有6人。③病程方面，病程小于3個月的有17人，病程3～6個月的有8人，病程7～12個月的有8人，病程超過12個月的有5人。④治療次數方面，小于3個療程(1個月為1個療程)的有10人，3～6個療程的有20人，大于6個療程的有8人，其中最久的治療17個月后成功促醒。

4 討論

目前，對于PVS的治療是臨床神經科學的一個難題，尚無絕對肯定有效的治療措施。由于大腦結構與功能的高度復雜性沒有完全被搞清楚，病因不同，表現復雜，作為一種臨床綜合征，PVS的病理解剖及機制尚不完全清楚，任何一種單一療法都難以達到理想的治療效果[6]。傳統綜合康復在臨床治療中已取得了一定的療效，電針[7-8]、頭針、腹針在促醒中也有應用，但由于患者本身的病因及臨床表現的不同，去皮質狀態、去大腦強直、角弓反張、斜頸在PVS患者中較為常見，這些臨床表現影響到了患者日常的護理，如翻身、坐站訓練、體位轉移等，也對日后運動功能的恢復產生了影響，更甚者頸部肌肉僵硬、頸椎關節強直、側彎變形，嚴重影響了患者的生活質量和康復護理的難度；去骨瓣減壓術，氣管插管的應用使得患者臥床時頸部的擺放體位受到了不同程度的限制，以及抗痙攣良肢位擺放的不夠規范，體位轉移及日常移動時對頸椎缺少有效的保護等，都會對頸部的肌肉、關節造成不同程度的影響，從而也勢必會影響到椎-基底動脈的血供，給患者的促醒增添了不利的影響因素；一側或雙側大腦去骨瓣減壓術也對臨床中頭針的廣泛開展帶來限制和不便，以上諸多因素，使我們認為有必要對PVS患者加強頸部的治療。

4.1 頸部針灸治療 研究表明，針灸治療能影響大腦皮質的神經活動過程，具有平衡和抑制作用；使不對稱的自主神經機能對稱；能調控全身經絡臟腑的功能及氣血運行；提高機體免疫力，增加網狀內皮系統的功能對血管、冠狀動脈、內臟血管以及外周血管的調控作用[9]。針刺風池穴已被證實對大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈及基底動脈血管機能及腦血流量的變化有積極的調整作用[10-11]。針刺風池也被發現對左、右椎動脈及基底動脈的血流速度均有明顯提高[12]。傳統醫學認為督脈為陽脈之海，其脈入髓，上達清陽之竅，下及元氣之根，統攝周身之陽氣。而大椎穴為諸陽之會，故針灸大椎穴能振奮督脈之氣，使陽氣上達清竅以養神，布達四肢以養筋，從而發揮擴張腦血管，增加腦血流量，改善血管彈性的作用[13]。頸夾脊對椎-基底動脈的血流量也可起到積極的作用[14]，并與肩中腧、肩外腧聯用，可解除頸部肌肉痙攣，對頸項強直、斜頸有治療作用。

4.2 頸部肌肉的按摩治療 彈撥胸鎖乳突肌起止點可以更快地放松局部肌肉，提高肌束的彈性；對患側胸鎖乳突肌和腫塊的一系列手法治療可加速病變部位的血液循環，改善皮膚、肌肉的營養供應，分離粘連，提高肌肉彈性，促進包塊的吸收，使腫脹攣縮消除。牽拉手法可以拉長患部胸鎖乳突肌，松解粘連，改善和恢復頸部功能活動，糾正頭頸部的歪斜，防止畸形繼續發展。頸部按摩可使氣血運行通暢，病變經筋攣縮解除，頭頸強直、歪斜得以糾正[15]。

4.3 頸部龍氏整脊手法的應用 椎動脈在樞椎橫突孔至枕骨大孔的行程中就有6～7個彎曲[16]，椎動脈寰樞椎段在頭頸轉動時可發生梗阻或狹窄。因此，椎動脈容易因寰樞關節結構紊亂而影響供血[17]。龍氏正骨治脊療法是由龍層花、魏征以中國傳統醫學中的傷科正骨、內科推拿與現代脊柱生理解剖學、生物力學相結合，進行革新形成的一套治療脊柱軟組織損傷、椎關節錯位等病癥的手法。具有穩準、輕巧、無痛、安全、有效等特點[18]。

4.4 頸部PNF的應用 PNF技術通過頸椎螺旋和對角的運動、被動抗阻力運動，運用抗阻、擴散、節律逆轉等方法對頸部肌群促進、抑制、放松，可降低頸部的肌張力，達到恢復頸椎內外平衡穩定，調整頸椎不正確的力學關系，又恢復了患者的本體運動感覺[19]。

綜上所述，我們認為有必要對PVS患者頸部的臨床表現給予足夠的重視，并對如何加強PVS患者頸部的治療給予更多的探討。

[1]Jennett B，Plum F.Persistent vegetative state after brain damage，a syndrome in search of a name[J].Lancet，1972(1)：734-736.

[2]張利泰，王澤林，謝博多，等.“五維五感”綜合手段對持續性植物狀態的促醒作用[J].中國康復，2009，24 (5)：334.

[3]王一鏜.急診外科學[M].2版.北京：學苑出版社，2003：75.

[4]黃建龍，雷金娣，熊亞琴，等.中西醫結合促醒療法治療腦外傷持續性植物狀態的療效觀察[J].中國康復醫學雜志，2008，23(3)：269-270.

[5]《制定我國持續性植物狀態診斷標準專家討論會》會議紀要[J].急診醫學，1996，5(2)：95.

[6]梁文銳.持續植物狀態的研究進展[J].中國康復，2011，26(6)：451-453.

[7]華文賢.電針治療顱腦外傷后持續植物生存狀態患者的護理體會[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(19)：2153-2154.

[8]李云琴，張榮斌，郭小嬌，等.應用刺動促醒法在ICU治療植物狀態患者6例[J].上海針灸雜志，2008，27(10)：38-39.

[9]袁英，劉玲，屈亞萍，等.應用腦電非線性動力學分析法研究針刺穴位對不同意識障礙患者的作用[J].中國腦血管病雜志，2009，6(9)：461-465.

[10]鄧偉哲，陳治水，霍洪波，等.深刺風池穴對偏頭痛患者腦血流動力學及血液流變學的影響[J].中醫藥學報，2008，36(2)：68-70.

[11]王愛成，李柏，趙永烈，等.風池穴的徑路解剖與作用機理[J].中醫研究，2010，23(1)：68-70.

[12]王強，朱廣旗，胡蓉，等.針刺風池、“供血”穴治療椎-基底動脈供血不足臨床療效及機制探討[J].中國針灸，2009，29(11)：861-864.

[13]吳淑平，林志葦.大椎穴的治療研究進展[J].針灸臨床雜志，2007(12)：46-47.

[14]曹豐，張軍.點按頸夾脊穴配合盒灸大椎穴對頸椎病頸痛的療效觀察[J].貴陽中醫學院學報，2010，32 (2)：75-76.

[15]王恩樂，師彬.點穴推拿治療小兒肌性斜頸48例臨床觀察[J].按摩與康復醫學，2012，3(9)：77-78.

[16]張道培，許予明，張淑玲，等.椎動脈優勢對基底動脈彎曲及椎基底動脈連接部腦梗死的影響[J].中華神經醫學雜志，2012，11(1)：79-82.

[17]丁洪越，袁林剛，修志紅，等.提旋復位法結合頭頸部推拿治療頸性眩暈療效分析[J].中國醫學創新，2010，7(22)：27-29.

[18]龍層花.脊椎病因治療學(紀念版)[M].香港：商務印書館有限公司，2007：152-168.

[19]Adler SS，Beckers D，Buck M.實用PNF治療[M]//劉欽剛，王冰水，李玲，等.譯.昆明：云南科技出版社，2003：131-142.