高同型半胱氨酸血癥與腦出血后遲發性腦水腫的臨床觀察

李富勇 高祚芝

腦出血急性期血腫周圍的水腫于發病后3～6 h開始出現，24 h～5 d達到高峰，然后逐漸消退，臨床癥狀逐步穩定，而腦出血發病7 d后再次出現臨床癥狀再次加重，頭顱CT顯示原血腫周圍的水腫較前進一步擴大，占位效應明顯的現象，稱之為腦出血后遲發性腦水腫。腦出血后遲發性腦水腫是腦出血患者死亡及影響預后的重要原因之一，已引起人們的普遍重視，目前研究證明高同型半胱氨酸血癥是腦出血的危險因素，而高同型半胱氨酸血癥對腦出血后遲發性腦水腫的影響，國內外研究較少，現對本院2009年1月～2011年1月收治的87例伴高同型半胱氨酸血癥的腦出血患者的遲發型腦水腫發生情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月～2011年1月在神經內科住院的伴高同型半胱氨酸血癥的腦出血87例患者，均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的腦出血診斷標準，并經多次頭部CT檢查確定；入院檢測同型半胱氨酸水平高于正常即進入研究范圍；按入院順序，單數入治療組，共44例，雙數入對照組，共43例。治療組男24例，女20例，年齡39～78歲，平均年齡56歲；左側基底節出血20例，左側丘腦出血9例，右側基底節出血9例，右側丘腦出血6例，出血量在15～80 ml，平均出血量33.2 ml，病后當日出現意識障礙30例；合并糖尿病6例，冠心病11例。對照組男18例，女25例，年齡36～82歲，平均年齡58.4歲；左側基底節出血20例，左側丘腦出血11例，右側基底節出血8例，右側丘腦出血4例；出血量在18～70 ml，平均出血量38.4 ml，病后當日出現意識障礙32例；合并糖尿病5例，冠心病13例。

1.2 所有腦出血患者住院第2 d和第30 d清晨空腹抽取靜脈血3 ml，均在1 h內分離血漿，由檢驗科采用7600010型日立生化自動分析儀（比色法）測定其血漿同型半胱氨酸水平。

1.3 頭顱CT掃描 兩組病例均在入院后第1 d行頭顱CT掃描，然后于住院后第3、7、14、21、28 d分別進行動態CT掃描，觀察出血量和血腫周圍水腫。

1.4 治療經過 兩組均給予臥床休息、脫水降顱壓、控制血壓在180／120 mm Hg以下（大于180／120 mm Hg時予硝酸甘油靜脈適量應用）、防治感染等內科綜合治療；同時兩組病例40 ml以上者均行顱內血腫穿刺；對治療組患者在發病后48 h開始用葉酸2.5 mg，1次／d治療，兩組患者均在2周后予依那普利或氨氯地平控制血壓在130～140／70～95 mm Hg左右，期間兩組平均血壓水平無明顯差異。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結 果

兩組入院一月時同型半胱氨酸水平和遲發性腦水腫發生的例數比較見表1。

3 討 論

3.1 診斷 腦出血后遲發性腦水腫的診斷目前無統一的標準，一般公認以下的臨床和CT改變。遲發性腦水腫的臨床表現有下列三個方面：（1）腦出血的癥狀經治療后好轉或穩定，然后再次加重，外周血白細胞持續增高；（2）意識由清醒至嗜睡或昏迷，或昏迷程度逐漸加深，雙側瞳孔縮小或腦疝形成；（3）出現出血對側大腦半球或腦干損害的癥狀［1］。遲發性腦水腫的CT表現遲發性腦水腫的頭顱CT掃描表現為：血腫周圍大范圍低密度灶，邊界不清，同側側腦室受壓及中線結構的明顯移位，嚴重患者可見到對側基底節及腦干的水腫征象［2］。本次研究診斷遲發性腦水腫的病例均1周內經相關治療，臨床癥狀逐漸好轉或相對穩定，而于發病1周后，意識障礙加深，復查頭顱CT顯示，原血腫周圍的水腫較前進一步擴大，占位效應明顯，并且部分對側基底節區也出現水腫，部分腦疝形成。所以符合以上診斷標準。

3.2 遲發性腦出血后腦水腫的發生機制尚不太清楚，有人考慮有如下因素：（1）血腫周圍腦組織的再灌注損傷。Mayer等對23例急性期、亞急性期腦出血患者CT及SPEC檢查時發現，血腫周圍的血流在早期下降，72 h后恢復正常，但水腫程度在再灌注組織中反而加重，并指出靠近中線的腦出血，不但可以引起血腫周圍的腦灌注障礙，同時還可以造成對側半球及腦干部位的血液循環障礙，且持續時間也長，這是一側腦出血同時引起對側大腦半球和腦干水腫的原因之一［3，4］；（2）血腫內“毒性”物質的持續釋放：研究發現，人類腦出血后血塊釋放凝血酶的持續時間為2周，血腫在吸收過程中，血細胞破壞釋放出的血紅蛋白持續時間為2～4周，以及血小板與白細胞在破壞中所釋放出的某些活性物質，都在遲發性腦水腫形成過程中起著重要的作用；（3）局部代謝產物或化學物質的影響，在腦水腫存在的情況下，高尿酸、高同型半胱氨酸等物質具有一定的自由基活化和級聯增大效應，尤其高水平同型半胱氨酸引起血管損傷，血栓栓塞，引起、加重腦水腫。高同型半胱氨酸是腦出血的獨立危險因素［5］。

3.3 對于遲發性腦水腫目前著重在臨床觀察，尤其有人認為與腦出血量、腦出血位置［6］及脫水藥物甘露醇的過度應用有關，主張積極行血腫清除手術：也有與不合理應用甘露醇等脫水藥物有關［7］；但分子代謝相關因素的影響研究不多，因此本組病例積極葉酸治療降低高同型半胱氨酸血癥，雖然血壓下降水平無明顯差異，但治療組同型半胱氨酸水平明顯下降，并與對照組差異有統計學意義，提示葉酸治療高同型半胱氨酸血癥有效，同時遲發型腦水腫發生率降低，提示兩者有因果關系，即葉酸治療能減少遲發型腦水腫發生；具體機制可能與直接影響自由基等作用有關；但其中有助于有效的控制血壓波動，可能間接對減少遲發型腦水腫的發生有一定作用，有待進一步設計研究；此次研究雖然樣本量相對偏少，尚需進一步研究，但對多環節、多層面防治遲發型腦水腫，改善患者預后，具有積極意義。

1 周旭平，包仕堯.急性腦卒中后腦水腫.國外醫學腦血管病分冊，2005，13（1）：17.

2 方 巖.腦出血后遲發性腦水腫的臨床研究.中國臨床醫生，2002，8（30）：31－32.

3 Meyer SA，Lignelli A，Fink ME，et al.Perilesional blood flow and edema formation in acate intracerebral hemorzhage：a SPECTstudy.Stroke，1998，29（9）：1791－1798.

4 何效兵，姜亞軍，何家聲.腦出血后腦水腫病理機制的研究進展.國外醫學腦血管疾病分冊，2000，8（2）：95－96.

5 萬繼峰，趙 穎，徐云燕，等.98例腦出血患者血漿同型半胱氨酸含量測定結果分析.長治醫學院報，2009，23（1）：34－35.

6 鄭潮標，方懿珊，陳衛鵬.32例高血壓性腦出血后遲發性腦水腫的臨床觀察.中國醫師，2005，7（9）：1220.

7 陳 娟，趙愛英.腦出血后遲發性腦水腫與甘露醇治療的臨床研究.神經病學與神經康復學雜志，2009，6（1）：39－41.